ΤΟ «ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΣΗΣ».

ΣΧΕΣΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΜΕ ΤΑ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΑ ΤΑΞΙΔΙΑ

Δέσποινα Λύτρα , Ειδικευόμενη Ιατρός

Νικόλαος Σμυρνιούδης, Καρδιολόγος – Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσ/μείου Χίου

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) αποτελεί  μία όχι σπάνια νοσολογική οντότητα, της οποίας η διάγνωση πολλές φορές διαφεύγει. Η σοβαρότητα της αποτυχίας διάγνωσης είναι αυτονόητη αν λάβει κανείς υπ’ όψιν οτι η ΠΕ οδηγεί στο θάνατο το 30% των πασχόντων εάν μείνει χωρίς αντιμετώπιση, ενώ το ποσοστό των θανατηφόρων περιπτώσεων μειώνεται στο 2-8% εάν τεθεί έγκαιρα η διάγνωση και αρχίσει η κατάλληλη θεραπεία. 

Η ΠΕ μπορεί να διαχωριστεί σε 2 κατηγορίες: τη μαζική και την μη μαζική. Έτσι, η μαζική ΠΕ χαρακτηρίζεται από shock ή/και υπόταση (Συστολική Αρτηριακή Πίεση κάτω από 90mmHg, ή πτώση της Αρτηριακής Πίεσης κατά  >40mmHg για >15 λεπτά, μη οφειλόμενα σε τυχόν άλλη αιτία). Ως υπο-μαζική χαρακτηρίζεται η υποκατηγορία εκείνη της μη μαζικής πνευμονικής εμβολής, στην οποία υπάρχουν ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Η  ΠΕ αποτελεί επιπλοκή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (ΕΒΦΘ). Ο θρόμβος σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90% σχηματίζεται σε εν τω βάθει φλέβα των κάτω άκρων κυρίως του μηρού και της γαστροκνημίας και από κει αποσπάται τεμάχιό του που μεταφέρεται μέσω της κάτω κοίλης φλέβας και ενσφηνώνεται στην πνευμονική αρτηρία.

Η ΕΒΦΘ και η ΠΕ μπορούν να χαρακτηριστούν από κοινού με τον όρο ΘρομβοΕμβολική Νόσος (ΘΕΝ)

Για τον σχηματισμό θρόμβου ενοχοποιείται η γνωστή τριάδα του Virchow : υπερπηκτικότητα ,  βλάβη του ενδοθηλίου και στάση αίματος.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για ΘΕΝ συνοψίζονται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία στον ακόλουθο πίνακα (1) :

 

Ισχυροί προδιαθεσικοί παράγοντες (Odds Ratio >9)
Κάταγμα (ιδιαίτερα κάτω άκρου)
Αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος
Μείζον χειρουργείο
Μείζων τραυματισμός
Τραύμα νωτιαίου σωλήνα
Μέσης βαρύτητας προδιαθεσικοί παράγοντες (OR 2-9)
Κεντρικές φλεβικές γραμμές
Χημειοθεραπεία
Χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια
Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης
Κακοήθειες
Λήψη αντισυλληπτικών
ΑΕΕ
Κύηση- Λοχεία
Προηγηθείσα ΕΒΦΘ
Θρομβοφιλία
Αρθροσκόπηση γόνατος
Ήπιας βαρύτητας προδιαθεσικοί παράγοντες (OR <2)

Κλινοστατισμός > 3 ημέρες

Παρατεταμένη ακινησία (πχ αεροπορικό ταξίδι)
Προχωρημένη ηλικία
Λαπαροσκοπικό χειρουργείο
Παχυσαρκία
Κιρσοί

 

Σημειωτέον ότι 30% των περιπτώσεων ΘΕΝ παρουσιάζονται χωρίς κανένα (τουλάχιστον γνωστό) προδιαθεσικό παράγοντα.

Η φλεβική στάση λόγω ακινησίας οδήγησε την επιστημονική κοινότητα να μελετήσει τη σχέση ΘΕΝ με πολύωρα αεροπορικά ταξίδια και να αναγνωρίσει το λεγόμενο «σύνδρομο οικονομικής θέσης ». Η φλεβική θρόμβωση είχε συνδεθεί με το ταξίδι ήδη από το 1954. Στο βρετανικό αεροδρόμιο αεροδρόμιο του Heathrow ο θάνατος συνέβαινε πιο συχνά στο χώρο των αφίξεων παρά στο χώρο αναχωρήσεων. Επίσης και οι υπηρεσίες πρώτων βοηθειών κοντά στο Χίθροου δέχονται κάθε βδομάδα τουλάχιστον δύο επιβάτες με θρομβώσεις μετά από πολύωρη πτήση.

Δυο μελέτες , από το αεροδρόμιο Barajas της Μαδρίτης (2) (2003) και το αεροδρόμιο Charles de Gaulle του Παρισίου(3) (2001) βρήκαν ότι ο κίνδυνος ΠΕ σε επιβάτες αεροπορικών ταξιδιών αυξήθηκε ανάλογα με την απόσταση που διανύθηκε .

Συγκεκριμένα οι E Perez-Rodriguez και συν.(2) μελέτησαν πληθυσμό 6.839.222 επιβατών διεθνών πτήσεων με προορισμό το Αεροδρόμιο Barajas, το χρονικό διάστημα από Ιαν ‘95- Δεκ ΄00 στο οποίο εντοπίστηκαν 16 περιπτώσεις ΠΕ. Διαπιστώθηκε ότι στο σύνολο των πτήσεων διαρκείας > 6ωρών η μέση επίπτωση ήταν 0,39/1.000.000. Για διάρκεια από 6-8 ώρες  η επίπτωση ήταν 0,25/1.000.000 και σε πτήσεις >8ώρες 1,65/1.000.000. Συμπεραίνουν οτι το αεροπορικό ταξίδι είναι παράγοντας κινδύνου για ΠΕ και τα περιστατικά ΠΕ αυξάνονται ανάλογα με τη διάρκεια της πτήσης. Ωστόσο ο χαμηλός αριθμός ΠΕ μεταξύ των επιβατών πολύωρων αεροπορικών ταξιδιών δεν δικαιολογεί κοινωνικό συναγερμό.

Οι F.LApostolle και συν.(3) βρήκαν σε σύνολο 135.290.000 αφίξεων στο αεροδρόμιο Charles de Gaulle του Παρισίου κατά το διάστημα 11/1993-12/2000 επιβεβαιωμένα επεισόδια ΠΕ σε 56 περιπτώσεις. Η επίπτωση ΠΕ που υπολογίστηκε φαίνεται στον ακόλουθο πίνακα:

Διάρκεια πτήσης Επίπτωση ΠΕ  
<5000 km   0,1/1000000  
>5000 km   1,5/1000000

>10000 km

4.8/1000000  
   
   
   
 

 

Οι I.Martinelli και συν(4) μελέτησαν 210 ασθενείς με ΘΕΝ και βρήκαν διπλασιασμό της επίπτωσης μετά από πρόσφατη πτήση

Μια αναδρομική μελέτη από την Αυστραλία (5) σε 5408 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για ΠΕ το διάστημα 1981-1999 βρήκε αύξηση του κινδύνου για ΠΕ κατά 4,17 φορές τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά από μεγάλης διάρκειας πτήση.

Οι RJ Hughes και συν. (6) απο την Ν. Ζηλανδία  βρήκαν φλεβική θρόμβωση συχνότητας 1% σε 878 επιβάτες αεροπορικών ταξιδιών οι οποίοι ταξίδεψαν για τουλάχιστον 10 ώρες.

            Σε μια μελέτη του 2003 από την  Γερμανία(7) σε δείγμα 964 επιβατών μεγάλης διάρκειας πτήσης (>8ώρες) διαγνώστηκαν 27 επιβάτες (2,8%) με απομονωμένη ΕΒΦΘ στην γαστροκνημία. Σε ομάδα control 1213 ατόμων που δεν ταξίδεψαν βρέθηκαν 12 άτομα (ποσοστό 1%) με ΕΒΦΘ. Απο την μελέτη εξαιρέθηκαν άτομα που λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή. Συμπτωματική Π.Ε. εμφάνισε ένας μόνο επιβάτης. Να σημειωθεί ότι όλοι τους είχαν φυσιολογικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα. Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι στους επιβάτες που εμφάνισαν ΘΕΝ προϋπήρχε ένας τουλάχιστον παράγοντας κινδύνου. (ηλικία >45 ετών , ΒΜΙ υψηλό σε 21 από 27 επιβάτες). Όλα τα επεισόδια συνέβησαν εντός 4 εβδομάδων μετά την πτήση. Συμπερασματικά, η μελέτη κατέληξε ότι οι μεγάλης διάρκειας πτήσεις (> 8 ωρών ) διπλασιάζουν τον κίνδυνο για ΘΕΝ ειδικά σε επιβάτες με προϋπάρχοντες παράγοντες κινδύνου.

             Η  MEGA Study (8) είναι μια μεγάλη μελέτη από την Ολλανδία που έγινε με σκοπό την μελέτη  του ρόλου γενετικών και άλλων παραγόντων κινδύνου της ΕΦΘ. Η επιστημονική ομάδα της MEGA από το 1999, έχοντας σκοπό να μελετήσει άτομα που εμφάνισαν ΕΦΘ στην Ολλανδία, άρχισε να αναζητά άτομα που λάμβαναν αντιθρομβωτική αγωγή. Βρέθηκαν 1906 άτομα με περιστατικό θρόμβωσης από τα οποία 233 άτομα είχαν ταξιδέψει για >4 ώρες και σε διάστημα 8 εβδομάδων πριν το περιστατικό. Βρέθηκε ότι ταξιδεύοντας με αεροπλάνο γενικώς ο κίνδυνος διπλασιάζεται και είναι παρόμοιος με αυτόν σε ταξίδια με τρένο - λεωφορείο – αυτοκίνητο και υψηλότερος κατά την πρώτη εβδομάδα  μετά το ταξίδι.

Όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ η μελέτη ασχολήθηκε και με τον ρόλο κάποιον επι πλέον παραγόντων:

1) Θρομβογόνες μεταλλάξεις

Οι θρομβωτικοί  παράγοντες οι οποίοι ελέχθησαν στα άτομα που ταξίδεψαν με λεωφορείο,αυτοκίνητο,τραίνο ήταν ο V Leiden και η προθρομβίνη. Ο κίνδυνος για ΦΘ ήταν 8 φορές μεγαλύτερος στα άτομα που έφεραν τον παράγοντα V-Leiden σε σχέση με την ομάδα control ενώ δεν βρέθηκε ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος στους ταξιδιώτες που είχαν την μετάλλαξη της προθρομβίνης.

2) Δείκτης Μάζας Σώματος (ΒΜΙ)

Μελετήθηκαν άτομα με ΒΜΙ α) <25 ,β) 25-30 ,γ) >30kg/m2 .Τα άτομα στην κατηγορία β (25-30) βρέθηκαν να έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΕΦΘ ενώ ελάχιστα μεγαλύτερος ήταν ο κίνδυνος στην κατηγορία γ .Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι άτομα της κατηγορίας γ ,δηλαδή με ΒΜΙ>30kg/m2 τα οποία ταξίδεψαν με τρένο-λεωφορείο-αυτοκίνητο, εμφάνισαν 10πλάσιο κίνδυνο για ΕΦΘ, κάτι που δεν παρατηρήθηκε σε όσους ταξίδεψαν αεροπορικώς.

3)Ύψος

Δεδομένου ότι τα πολύ ψηλά και τα πολύ κοντά άτομα μπορούν να πάρουν πιο «αφύσικες» στάσεις κατά την διάρκεια πολύωρου ταξιδιού μελετήθηκε η επίδραση του σωματικού ύψους και βρέθηκε ότι ο κίνδυνος αυξάνεται  για άτομα με  ύψος >1,90 σε σχέση με την ομάδα control  μέσου ύψους και σε βραχύσωμα άτομα

4)Αντισυλληπτικά δισκία

Ο κίνδυνος σε γυναίκες που μέχρι την ηλικία των 50 ετών ,λάμβαναν αντισυλληπτικά  δισκία σε σχέση με την ομάδα control ήταν 2,4 φορές μεγαλύτερος σε γυναίκες που ταξίδεψαν με λεωφορείο-αυτοκίνητο-τρένο και 4,9 φορές μεγαλύτερος σε αυτές που ταξίδεψαν αεροπορικώς.

 

Χαρακτηριστικά 1906 ασθενών με Φ.Θ.  

Κατηγορία   Χαρακτηριστικά   Ασθενείς / Περιστατικά  
Ηλικία   < 30   119 (6 %)  
30 - 44   528 (28 %)  
45 - 64   996 (52 %)  

> 65

263 (14 %)  
Φύλο   Άνδρες   965 (51 %)  
Γυναίκες   938 (49 %)  
Διάγνωση   Ε.Β.Φ.   1082 (57 %)  
Π.Ε.   611 (32 %)  
και τα δύο  

213 (11%)

            Αυτή η ανάλυση έδειξε διπλάσια αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση ΘΕΝ σε όλες τις μορφές ταξιδιών σε σύγκριση με το να μη ταξιδεύει κανείς. Μόνο για το αεροπορικό ταξίδι. η ανάλυση έδειξε αύξηση της συχνότητας κατά 1.7. Ο κίνδυνος για ΕΦΘ δε σχετίστηκε στην συγκεκριμένη μελέτη ξεκάθαρα με την αυξανόμενη διάρκεια της πτήσης. Από 233 περιστατικά που συνέβησαν μέσα σε 8 εβδομάδες από το ταξίδι, 68 (29%) περιπτώσεις διαγνώστηκαν την 1η εβδομάδα μετά την οποία τα περιστατικά μειώθηκαν βαθμιαία.

            Το 2007 η μελέτη των Kuypers και συν.(9) είχε ως αντικειμενικό σκοπό να καθορίσει τον απόλυτο κίνδυνο της ΕΦΘ κατά τη διάρκεια καθώς και σε μικρό διάστημα μετά από πολύωρα αεροπορικά ταξίδια. Η έρευνα είχε διάρκεια 6 χρόνια περίπου και μελέτησε 8755 εργαζόμενους μεγάλων διεθνών οργανισμών και εταιριών, μέσης ηλικίας 40 ετών. Από αυτούς  53 παρουσίασαν θρομβωτικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της μελέτης. Από αυτά 34 είχαν ΕΦΘ κάτω άκρου, 9 ΠΕ, 8 συνδυασμό ΕΦΘ και ΠΕ και 2 ΕΦΘ σε άνω άκρο.   22 περιστατικά συνέβησαν σε διάστημα 8 εβδομάδων μετά από μεγάλης διάρκειας ταξίδι (>4 ωρών). Από αυτό καθώς και από τα δεδομένα σχετικά με τον συνολικό χρόνο πτήσης των εργαζομένων, οι ερευνητές υπολόγισαν ότι αυτές οι πτήσεις τριπλασίαζαν τον κίνδυνο εμφάνισης ΕΦΘ και ότι ο απόλυτος κίνδυνος (δηλαδή η πιθανότητα να συμβεί κάτι σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο) ΕΦΘ σε μικρό χρονικό διάστημα μετά από τέτοια ταξίδια ήταν 1 συμβάν ανά 4.656.

Τα περιστατικά ήταν περισσότερα τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά το ταξίδι και βαθμιαία μειώνονταν στο μηδέν μετά τις οκτώ εβδομάδες. Επίσης υπολόγισαν ότι ο κίνδυνος αυξάνεται με την έκθεση σε περισσότερες πτήσεις μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα καθώς και αύξηση της διάρκειας των πτήσεων.

            Επιπρόσθετα ο κίνδυνος για Φ.Θ. ήταν ιδιαίτερα υψηλός σε νέους, εργαζόμενους, γυναίκες που λάμβαναν αντισυλληπτικά δισκία, σε άτομα με ύψος <160 ή >190 cm, ή πολύ,  υπέρβαρα.

            Τον Ιανουάριο του 2009 δημοσιεύτηκε στο European Heart Journal(10) μελέτη απο την Φρανκφούρτη στην οποία αναλύθηκαν 257 περιστατικά ΠΕ που νοσηλεύτηκαν κατά το διάστημα 1997-2006. Ανάμεσα σε αυτά βρήκαν 45 περιπτώσεις σχετιζόμενες με αεροπορικό και 17 με άλλο ταξίδι. Υπολόγισαν την επίπτωση του συνδόμου οικονομικής θέσης σε 1/5000000 επιβάτες. Αναφέρουν επίσης οτι ο κίνδυνος για τις πολύωρες πτήσεις (> 5 ώρες) είναι 17 φορές μεγαλύτερος απο τις σύντομες πτήσεις. Είναι σημαντικό το εύρημα οτι μετά την έξοδο τους οι ασθενείς με ΠΕ λόγω συνδρόμου οικονομικής θέσης είχαν άριστη πρόγνωση.

 Παρά το ότι η συσχέτιση μεταξύ αεροπορικού ταξιδιού και ΕΦΘ παρατηρήθηκε για πρώτη φορά το 1950, ο απόλυτος κίνδυνος για εμφάνιση ΕΦΘ μετά από μεγάλης διάρκειας πτήση, παραμένει ασαφής. Από τα ευρήματα των παραπάνω μελετών ο αριθμός των υποκλινικών υπερηχογραφικά διαγιγνωσκόμενων ΕΦΘ φθάνει το 1,2% με αυτόματη λύση του θρόμβου στην πλειοψηφία τους. Αντίθετα ο απόλυτος κίνδυνος για συμπτωματικό ΘΒΕ μετά από πολύωρο αεροπορικό ταξίδι είναι χαμηλός, από 1/2000 έως 1/5000.   Η πιθανότητα αυτή δεν δικαιολογεί προφυλακτική θεραπεία στον γενικό πληθυσμό. Καθώς η επίπτωση αυξάνεται σε  ομάδες με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου η χρησιμότητα λήψης προληπτικών μέτρων είναι υπό συζήτηση. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να υποδεικνύουν αν και σε ποιους πρέπει να δίδεται προφυλακτική θεραπεία  Είναι χρήσιμη η εφαρμογή κάποιων μη φαρμακευτικών μέτρων που περιλαμβάνουν:

Καλή ενυδάτωση κατά την διάρκεια πολύωρης πτήσης με λήψη άφθονων υγρών (όχι οινοπνευματωδών)

Περπάτημα στους διαδρόμους του αεροσκάφους

Ασκήσεις στο κάθισμα με περιστροφές πελμάτων, άρσεις και έλξεις κάτω άκρων κλπ

Ελαστικές κάλτσες ελεγχόμενης συμπίεσης σε άτομα με παράγοντες κινδύνου  

Περιστροφές πελμάτων:


'Aρσεις ποδιών:



 
Κάμψεις μπροστά:


 
 

Διατάσεις κάτω άκρων:

 

Έλξεις κάτω άκρων:

Περιστροφές ώμων:


 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

 

  1. Compendium of abridged ESC guidelines 2008. Diagnosis and management of acute pulmonary embolism, p.301-10

  2. Pérez-Rodríguez E et al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2766-70

 

  1. Frιdιric L Apostolle  N  Severe pulmonary embolism associated with air travel. Engl J Med, Vol. 345, No. 11, September 13, 2001

 

  1. Ida Martinelli et al Risk of Venous Thromboembolism After Air Travel Interaction With Thrombophilia and Oral Contraceptives. Arch Intern Med. 2003;163:2771-2774

 

  1. C W Kelman et al Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study BMJ. 2003 November 8; 327(7423): 1072

 

  1. Hughes RJ, Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travellers: the New Zealand Air Traveller's Thrombosis (NZATT) study. Lancet.2003 Dec 20;362(9401):2039-44

 

7.       Schwarz T et al Venous thrombosis after long-haul flights. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2759-64

 

8.       Cannegieter SC et al. PLoS Med. 2006 Aug;3(8):e307 Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA study).

 

  1. Kuipers S et al. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med. 2007 Sep;4(9):e290

 

  1. Lehmann R et al. Incidence, clinical characteristics, and long-term prognosis of travel-associated pulmonary embolism. Eur Heart J. 2009 Jan;30(2):233-41. Epub 2008 Nov 21