ΣΥΓΚΟΠΗ -  ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Σπυρίδων Ι. Μπεθάνης

Ειδικευόμενος παθολογίας, παθολογική κλινική Γ.Ν. Χίου ‘Σκυλίτσειο’

 

ΟΡΙΣΜΟΣ

Η συγκοπή είναι ένα σύμπτωμα το οποίο χαρακτηρίζεται από παροδική  και αυτοτερματιζόμενη απώλεια συνειδήσεως η οποία συνήθως καταλήγει σε πτώση επί του εδάφους, και δεν οφείλεται σε τραυματισμό της κεφαλής.

 Ο μηχανισμός είναι η υποαιμάτωση του εγκεφάλου.

 

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Η αρχική εκτίμηση περιλαμβάνει:

- Προσεκτική λήψη ιστορικού από τον ασθενή και μάρτυρες που ήταν παρόντες στο συμβάν, τόσο στην αρ­χή όσο και στο τέλος.

- Φυσική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει και μέτρηση Α.Π.  για ορθοστατική υπόταση.

- Ηλεκτροκαρδιογράφημα

ΤΡΕΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ

- Μπορεί η απώλεια συνειδήσεως να αποδοθεί σε συγκοπή;

- Υπάρχουν σημαντικές κλινικές πληροφορίες στο ιστορικό που μπορούν να θέσουν την διάγνωση;

-  Yπάρχει καρδιακή νόσος;

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

1. Λόγω ορθοστατικής υπότασης.

2. Καρδιακές αρρυθμίες ως κύρια αιτία (ταχυκαρδία- βραδυκαρδία κτλ).

3. Νευροκαρδιογενές (παρασυμπαθητικοτονία - ευαίσθητος καρωτιδικός κόλπος).

4. Δομικές νόσοι καρδιάς ή καρδιοπνευμονική νόσος.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΜΗ - ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

1. Συγκοπτικά επεισόδια νευρολογικής αιτιολογίας με σύγχυση ή απώλεια συνειδήσεως π.χ. παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, κρίσεις επιληψίας.

2. Συγκοπτικά επεισόδια  χωρίς απώλεια συνειδήσεως (ψυχογενής ψευδοσυγκοπή).

Στοιχεία του ιστορικού που μας βοηθούν να κατατάξουμε το συγκοπτικό επεισόδιο ως μη καρδιολογικής αιτιολογίας (βλ. πίνακα).

- Σύγχυση μετά το επεισόδιο που διαρκεί περισσότερο από 5 λεπτά.

- Παρατεταμένες τονικοκλονικές κινήσεις (σπασμοί) (>15 δευτερό­λεπτα) που παρατηρούνται στην αρχή του επεισοδίου.

- Συχνά επεισόδια με σωματικές ενοχλήσεις χωρίς οργανική καρδιακή νόσο.

- Συνύπαρξη ιλίγγου, δυσαρθρίας, διπλωπίας (παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο).

Η αρχική εκτίμηση μπορεί να θέσει την διάγνωση βασιζόμενη στα συμπτώματα, στα σημεία και στα ευρήματα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Αυτό ισχύει στις παρακάτω περιπτώσεις:

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ - ΜΕΙΖΟΝΑ

 

1. “ΚΛΑΣΙΚΟ” ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΑΣ

Διαγιγνώσκεται όταν καταστάσεις όπως, φόβος, μεγάλης έντασης άλγος, η παρατεταμένη ορθοστασία, η συναισθηματική φόρτιση, σχετίζονται με τα τυπικά πρόδρομα συμπτώματα.

2. ΠΕΡΙΣΤΑΣΙΑΚΗ ΣΥΓΚΟΠΗ

Διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή συμβαίνει κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την ούρηση, αφόδευση, έντονο βήχα ή κατάποσης.

3. ΣΥΓΚΟΠΗ ΛΟΓΩ ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗΣ ΥΠΟΤΑΣΗΣ

Διαγιγνώσκεται όταν υπάρχει απόδειξη ορθοστατικής υπότασης (πτώση ΣΑΠ ≥ 20 mmHg ή ΑΠ< 90 mmHg) συνοδευόμενη από συγκοπτικό ή προσυγκοπτικό επεισόδιο.

4. ΣΥΓΚΟΠΗ ΛΟΓΩ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Διαγιγνώσκεται όταν η συμπτωματολογία παρουσιάζεται με ΗΚΓ κριτήρια οξείας ισχαιμίας με ή χωρίς έμφραγμα του μυοκαρδίου.

5. ΣΥΓΚΟΠΗ ΛΟΓΩ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Διαγιγνώσκεται όταν στο ΗΚΓ βρίσκονται:

1. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία <40 bpm ή επαναλαμβανόμενοι φλεβοκολπικοί αποκλεισμοί  ή φλεβοκομβικές παύσεις > 3 δευτερολέπτων.

2. Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί (2ου βαθμού Mobitz II ή 3ου βαθμού – πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός).

3. Εναλλασσόμενο RBBB και LBBB

4. Παροξυσμική υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία με μεγάλη καρδιακή συχνότητα.

5. Δυσλειτουργία βηματοδότη με καρδιακές παύσεις.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ – ΕΛΑΣΣΟΝΑ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΣΥΓΚΛΙΝΟΥΝ ΠΡΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΙΤΙΟ:

- Ύπτια ή κατακεκλιμένη θέση κατά την οποία συμβαίνει το περιστατικό

- Κατά την διάρκεια άσκησης;

- Αίσθημα παλμών προ του επεισοδίου;

- Ιστορικό καρδιακής νόσου;

ΗΚΓ  κριτήρια

- Ευρέα συμπλέγματα QRS≥0,12 sec

- Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής

- Φλεβοκομβική βραδυκαρδία (<50 bpm) ή παύσεις;

- Παράταση QT διαστήματος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΣΥΓΚΛΙΝΟΥΝ ΠΡΟΣ ΝΕΥΡΟΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ /

ΜΗ - ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΙΤΙΟ:

- Απουσία καρδιακής νόσου;

- Μακρύ ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων;

- Μετά από αιφνίδια και δυσάρεστη οσμή, ήχο, εικόνα;

- Παρατεταμένη ορθοστασία ή ζεστά μέρη με συγχρωτισμό.

- Τάση προς εμετό, έμετος σε συνδυασμό με το συγκοπτικό επεισόδιο.

- Εντός μιας ώρας από γεύμα.

- Μετά από άσκηση.

- Πρόσφατη έναρξη θεραπευτικής αγωγής ή αλλαγής δοσολογίας.

ΠΟΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ;

- Όταν υποπτευόμαστε καρδιολογικό αίτιο.

- Όταν υπάρχει σοβαρός τραυματισμός.

- Συχνά και επαναλαμβανόμενα συγκοπτικά επεισόδια

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ:

 

1. ΜΑΛΑΞΗ  ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ:

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:  Ασθενείς ηλικίας >40 ετών με συγκοπτικό επεισόδιο αγνώστου αιτιολογίας μετά την αρχική εκτίμηση. ΣΗΜ: σε περίπτωση υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ, λόγω της παρουσίας καρωτιδικής στένωσης  η μάλαξη πρέπει να αποφεύγεται.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Η μάλαξη γίνεται με τον ασθενή σε κατακεκλιμένη και σε όρθια θέση, και από τις δύο πλευρές διαδοχικά. Κατά την διάρκεια της μάλαξης γίνεται καταγραφή ΗΚΓ και παρακολούθηση της ΑΠ. Η μάλαξη έχει ελάχιστη διάρκεια  5 δευτερόλεπτα και μέγιστη 10 δευτερόλεπτα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η δοκιμασία θεωρείται ΘΕΤΙΚΗ αν έχουμε αναπαραγωγή της συμπτωματολογίας κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την μάλαξη με ταυτόχρονη εμφάνιση καρδιακής παύσης > 3 δευτερολέπτων και / ή πτώσης ΣΑΠ ≥ 50 mmHg. Η θετική δοκιμασία είναι διαγνωστική για την αιτία της συγκοπής εφόσον δεν συνυπάρχει οποιοδήποτε άλλο αίτιο.

 

2. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ (TILT TEST)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:

- Ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο σε συνθήκες υψηλού κινδύνου  (π.χ. υψηλή πιθανότητα τραυματισμού ή πιθανότητα επαγγελματικού λάθους).

- Επαναλαμβανόμενα επεισόδια απουσία οργανικής καρδιακής νόσου ή σε ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο αφού τα καρδιολογικά αίτια συγκοπής έχουν αποκλειστεί.

- Όταν υπάρχει κλινική σημασία στη διαπίστωση της ευαισθησίας του ασθενούς σε  συγκοπτικό επεισόδιο που μπορεί να οφείλεται στο αυτόνομο ΝΣ.

- Όταν η κατανόηση του αιμοδυναμικού τύπου του συγκοπτικού επεισοδίου μπορεί να αλλάξει την θεραπευτική αντιμετώπιση.

- Για διαφοροδιάγνωση της συγκοπής με σπασμούς από επιληπτική κρίση.

- Για την εκτίμηση ασθενών με επαναλαμβανόμενες πτώσεις.

- Για έλεγχο επαναλαμβανόμενων προσυγκοπτικών επεισοδίων ή ζάλης.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ:

- Ύπτια θέση σε ειδικά ανακλινόμενη τράπεζα για τουλάχιστον 5 min χωρίς να έχει πραγματοποιηθεί φλεβοκέντηση και τουλάχιστον 20 min μετά την φλεβοκέντηση.

- Η ανακλινόμενη τράπεζα σε γωνία ανάκλησης στις 60ο – 70ο για 20 min τουλάχιστον.

- Χρήση είτε ενδοφλέβια ισοπρεναλίνης / ισοπροτερενόλης ή υπογλωσσίως νιτρογλυκερίνης για τη φαρμακευτική πρόκληση επεισοδίου αν η μη φαρμακευτική φάση είναι αρνητική. Η φάση αυτή έχει διάρκεια 15-20 min.

- Για την ισοπροτερενόλη υπάρχει μία φάση αυξανόμενης έγχυσης από 1 μg έως  3 μg με σκοπό την αύξηση του καρδιακού ρυθμού περίπου κατά 20 – 25 % του μέσου ρυθμού, χωρίς να επιστρέφει ο ασθενής σε στάση ανάκλησης.

- Για την νιτρογλυκερίνη μία εφ­άπαξ δόση των 400 μg σε σπρέι υπογλωσσίως  χορηγείται στη όρθια θέση.

- Η δοκιμασία θεωρείται θετική εάν υπάρξει συγκοπτικό επεισόδιο.

- Διάσταση απόψεων υπάρχει σε περίπτωση που προκληθεί προσυγκοπτικό επεισόδιο

Σε ασθενείς χωρίς πάθηση των  καρδιακών δομών, η δοκιμασία ανάκλησης θεωρείται διαγνωστική, όταν είναι θετική, και δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος.

Σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο, τα καρδιολογικά αίτια συγκοπής πρέπει να αποκλειστούν προτού τεθεί ως αίτιο του συγκοπτικού επεισοδίου, το αυτόνομο νευρικό σύστημα.

Η κλινική σημασία παθολογικών ευρημάτων άλλων από την πρόκληση συγκοπτικού επεισοδίου, είναι ασαφής.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΘΕΤΙΚΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ

1. ΤΥΠΟΣ ΜΙΚΤΟΣ: ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται την ώρα του συγκο­πτικού επεισοδίου αλλά η κοιλιακή συχνότητα δεν πέφτει < 40 bpm. Η ΑΠ μειώνεται πριν συμβεί η μείωση του καρδιακού ρυθμού.

2. ΤΥΠΟΣ  ΚΑΡΔΙΟ­ΑΝΑ­ΣΤΟ­ΛΗ ΧΩΡΙΣ ΑΣΥΣΤΟΛΙΑ: ο ρυθμός μειώνεται με κοιλιακή συχνό­τητα < 40 bpm για >10 sec αλλά ασυστολία > 3 sec δεν συμβαίνει.

3. ΤΥΠΟΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑ­ΣΤΟ­ΛΗ ΜΕ ΑΣΥΣΤΟΛΙΑ: ασυστολία  >3 sec.

4. ΤΥΠΟΣ ΑΓΓΕΙΟΚΙΝΗΤΙΚΟΣ: ο ρυθμός δεν πέφτει >10% από το μέγιστο της δοκιμασίας, την ώρα του επεισοδίου, αλλά κατακρημνίζεται μόνο η Α.Π.

 

 

3.ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ  ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

- Ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση (επί κλίνης ή τηλεμετρικά) απαιτείται όταν ο ασθενής έχει σοβαρή καρδιακή νόσο και είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών.

- Το Holter ρυθμού έχει ένδειξη σε ασθενείς με κλινικά ή ΗΚΓ ευρήματα που οδηγούν προς την διάγνωση συγκοπτικού επεισοδίου λόγω αρρυθμίας.

- Το εμφυτεύσιμο Holter έχει ένδειξη όταν:

Α)  Ο μηχανισμός του συγκοπτικού επεισοδίου παραμένει άγνωστος ακόμα και μετά τον πλήρη έλεγχο και τα κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια  δείχνουν ότι το συγκοπτικό επεισόδιο είναι αρρυθμιολογικής προέλευσης.

Β) Όταν υπάρχουν συγκοπτικά επεισόδια με τραυματισμό.

- Εξωτερικός καταγραφέας μακράς χρονικής περιόδου αρρυθμιολογικών συμβαμάτων (external loop recorder) ενδείκνυται σε ασθενείς με κλινικά ή ΗΚΓραφικά κριτήρια συγκοπτικού επεισοδίου και περίοδο μεταξύ των επεισοδίων ≤ 4 εβδομάδων.

 

Η ΗΚΓραφική καταγραφή πιθανώς να μην είναι χρήσιμη σε ασθενείς χωρίς κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια ενδεικτικά συγκοπτικού επεισοδίου αρρυθμιολογικής αιτιολογίας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

1. Η ΗΚΓραφική παρακολούθηση είναι διαγνωστική όταν διαπιστώνεται συσχετισμός μεταξύ συγκοπής και ηλεκτροκαρδιογραφικών ευρημάτων  (βράδυ-τάχυ αρρυθμία).

2.  Η ΗΚΓραφική παρακολούθηση αποκλείει την αρρυθμιολογική αιτία συγκοπτικού επεισοδίου όταν δεν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ συγκοπτικού επεισοδίου και διαταραχών του ρυθμού.

Η εμφάνιση προσυγκοπτικών επεισοδίων δεν επιβεβαιώνουν την διάγνωση για αυτό η θεραπεία δεν πρέπει να καθοδηγείται από προσυγκοπτικά ευρήματα.

 

4.ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: όταν μετά την αρχική εκτίμηση, είναι σχεδόν σίγουρο ότι πρόκειται για  αρρυθμιολογικό αίτιο.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

- Εξέταση χωρίς ευρήματα δεν μπορεί να αποκλείσει εντελώς την αρρυθμιολογική αιτία. Επί υποψίας τέτοιας συνιστάται περαιτέρω έλεγχος (π.χ. Εμφυτεύσιμος καταγραφέας αρρυθμιολογικών συμβαμάτων - implanted loop recorder).

- Βασιζόμενοι και στην κλινική εικόνα, παθολογική ευρήματα στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη μπορεί να είναι διαγνωστικά για το αίτιο της συγκοπής.

- Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη είναι διαγνωστική και συνήθως δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος όταν υπάρχει:

1. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία με παρατεταμένο χρόνο ανάνηψης φλεβόκομβου.

2. Διδεσμικός αποκλεισμός και:

- Διάστημα His – κοιλίες ≥100 ms ή εμφάνιση

-  2ου ή 3ου βαθμού His – Purkinje αποκλεισμός παρατηρείται κατά την διάρκεια επιταχυνόμενης κολπικής βηματοδότησης.

- Εάν η βασική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη δεν μας δίνει οριστική διάγνωση και υψηλού βαθμού His – Purkinje αποκλεισμός προκαλείται από ενδοφλέβια έγχυση ασμαλίνης, πρκαϊναμίδης, ή δισοπυραμίδης.

3. Πρόκληση εμμένουσας  μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας.

4. Πρόκληση υπερκοιλιακής ταχυ­κα­ρδίας με αναπαραγωγή της, (οποία προκαλεί-αναπαράγει υποτασικά ή τυχαία συμπτώματα).

Διχογνωμία απόψεων υπάρχει στην διαγνωστική αξία της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στις παρακάτω  περιπτώσεις:

Όταν                    

- Το διάστημα His - κοιλιών  είναι >70 ms αλλά και <100 ms.

- Πρόκληση έναρξης πολυμορφι­κής κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής σε ασθενείς  με ισχαιμική ή διατατική καρδιομυοπάθεια.

- Σύνδρομο Βrugada.

 

5.ΥΠΕΡΗΧΟΣ

Έχει ένδειξη όταν υποπτευόμαστε καρδιακή νόσο.

Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι σπάνια διαγνωστική από μόνη της για το αίτιο της συγκοπής όμως, δίνει πληροφορίες σχετικά με τον τύπο και την σοβαρότητα της καρδιακής νόσου, η οποία μπορεί να φανεί χρήσιμη για τη διαβάθμιση του κινδύνου. Η υπερηχοκαρδιογραφία θέτει διάγνωση μόνο σε σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδος και σε κολπικό μύξωμα.

 

6.ΤΕΣΤ ATP

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:

Σε απουσία επαρκών στοιχείων η εξέταση αυτή έχει ένδειξη σε τελικό στάδιο του διαγνωστικού ελέγχου

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ:

Ταχεία έκχυση 20mg (bolus) κατά τη διάρκεια ηλεκτοκαρδιογραφικής καταγραφής. Ασυστολία >6sec ή κολπoκοιλιακός αποκλεισμός > 10sec θεωρούνται παθολογικά

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το Τεστ ATP παράγει παθολογική αντίδραση σε μερικούς ασθενείς με συγκοπή άγνωστου αιτιολογίας αλλά όχι σε φυσιολογικούς.

Το Τεστ ATP αναγνωρίζει μια ομάδα ασθενών με ένα κατά τα άλλα ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο και κλασσική κλινική εικόνα, καλοήθη πρόγνωση αλλά με ετερογενή μηχανισμό του συγκοπτικού επεισοδίου. Για αυτό η θεραπεία θα πρέπει να αναβάλλεται μέχρι να βρεθεί ο οριστικός μηχανισμός συγκοπής.

 

7. ΣΥΜΨΗΦΙΣΤΙΚΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ - ΟΨΙΜΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ

Υπάρχει μια γενική παραδοχή ότι συμψηφιστικό ηλεκτροκαρδιογράφημα – όψιμα δυναμικά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικά εργαλεία για την ανεύρεση του αίτιου της συγκοπής. Σε ασθενείς με συγκοπτικά επεισόδια και χωρίς στοιχεία δομικής καρδιακής νόσου η εξέταση μπορεί μόνο να φανεί χρήσιμη για την καθοδήγηση της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Η συστηματική της χρήση δεν προτείνεται.

 

8.ΤΕΣΤ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Έχει ένδειξη για συγκοπτικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά από άσκηση. Η διάγνωση τίθεται:

- Όταν υπάρχουν ηλεκροκαρδιογραφικές και αιμοδυναμικές διαταραχές και το συγκοπτικό επεισόδιο αναπαράγεται κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση.

- Εάν βρεθεί 2ου βαθμού Mobitz II ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός κατά τη διάρκεια της άσκησης ακόμα και χωρίς συγκοπτικό επεισόδιο.

 

9. ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Έχει ένδειξη σε ασθενείς με συγκοπή στους οποίους υποπτευόμαστε άμεσα ή έμμεσα σχέση με ισχαιμία του μυοκαρδίου, H στεφανιογραφία ενδείκνυται για να τεθεί η διάγνωση  και να γίνει η κατάλληλη θεραπεία. Η αγγειογραφία από μόνη της σπάνια είναι διαγνωστική για το αίτιο της συγκοπής.

 

10. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Νευρολογική εκτίμηση ενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους η απώλεια συνείδησης δεν μπορεί  να αποδοθεί σε συγκοπτικό επεισόδιο.

Σε περιπτώσεις πλήρους απώλειας συνειδήσεως η νευρολογική εκτίμηση ζητείται όταν υποπτευόμαστε ότι το επεισόδιο μπορεί να είναι λόγω δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος  ή συνδρόμου εγκεφαλικής αγγειακής υποκλοπής.

Ψυχιατρική εκτίμηση προτείνεται σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα συνιστούν ψυχογενή  ψευδοσυγκοπή ή εάν το επεισόδιο οφείλεται σε ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή όπου και χρειάζεται αλλαγή των φαρμάκων.

Σε όλους τους άλλους ασθενείς δε συνιστάται νευρολογικός ή ψυχιατρικός έλεγχος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

Α. ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΛΟΓΩ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ

Γενικά, η ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών είναι αρκετή. Πρόσθετα μέτρα πρέπει να ληφθούν στις κάτωθι περιπτώσεις:

-  συγκοπτικά επεισόδια τα οποία είναι πολύ συχνά και αλλάζουν την ποιότητα ζωής

- επαναλαμβανόμενα και μη αναμενόμενα (απουσία προειδοποιητικών συμπτωμάτων) συγκοπτικά τα οποία θέτουν τον ασθενή σε υψηλό κίνδυνο για τραυματισμό.

- όταν τα συγκοπτικά επεισόδια συμβαίνουν κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων υψηλού κινδύνου πχ οδήγηση, χειρισμός μηχανών, πτήσεις, ανταγωνιστικά αθλήματα κ.ά.

Θεραπεία δεν χρειάζεται σε ασθενείς που είχαν ένα επεισόδιο και δεν έχουν  συγκοπτικό επεισόδιο σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου.

 - Επεξήγηση των κίνδυνων και κατανόηση του βαγοτονικού συγκοπτικού επεισοδίου.

- Τροποποίηση ή διακοπή φαρμάκων που προκαλούν υπόταση.

- Βηματοδότηση σε ασθενείς με καρδιοανασταλτικό ή μικτό σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου.

-Αύξηση του όγκου με υποκατάστατα αλάτων, πρόγραμμα γυμναστικής ή στάση ύπνου με ανύψωση της κεφαλής σε συγκοπτικά επεισόδια που αφορούν τη θέση του σώματος

- κεκλιμένες ασκήσεις σε ασθενείς συγκοπτικό επεισόδιο βαγοτονικής αιτιολογίας

- ισομετρικές κινήσεις με αυξημένη πίεση για άνω και κάτω άκρα σε ασθενείς με βαγοτονικό επεισόδιο.

- βηματοδότηση σε ασθενείς με καρδιοανασταλτική δράση του αυτόνομου νευρικού συστήματος με συχνότητα περισσότερο των πέντε πτώσεων τον χρόνο ή σοβαρών τραυματισμών ή ατύχημα και ηλικία > 40 ετών.

Τα στοιχεία αδυνατούν να υποστηρίξουν τον ρόλο των β-αποκλειστών. Ο β-αποκλειστές μπορεί να επιδεινώσουν την βραδυκαρδία που συμβαίνει σε μερικές περιπτώσεις καρδιοα­νασταλτικής δράσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Β. ΘΕΡΑΠΕIΑ ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗΣ ΥΠΟΤΑΣΗΣ

Συγκοπτικά επεισόδια λόγω ορθοστατικής υπότασης θα πρέπει να  θεραπεύονται σε όλους τους ασθενείς. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται μόνο αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνεται.

Γ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΤΑΝ ΤΟ ΚΥΡΙΟΤΕΡΟ ΑΙΤΙΟ

ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

Σε ασθενείς που παρουσιάζουν συγκοπτικά επεισόδια λόγω  αρρυθμιών οι οποίες μπορεί να θεωρηθούν απειλητικές για τη ζωή ή υπάρχει σοβαρή πιθανότητα για τραυματισμό, πρέπει να χορηγηθεί η κατάλληλη αντιαρρυθμική θεραπεία.

Η αντιαρρυθμική θεραπεία μπορεί να επιδίδεται ακόμη και όταν η υπαίτια αρρυθμία  δεν έχει αποδειχθεί και η διάγνωση  της αρρυθμίας πιθανολογείται από  τα κλινικά δεδομένα.

Η θεραπεία μπορεί να εφαρμόζεται όταν η υπαίτια αρρυθμία έχει αναγνωριστεί αλλά δεν είναι απειλητική ή δεν υπάρχει σοβαρή πιθανότητα για τραυματισμό.

 

Δ. ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ Η ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ/ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΦΑΝΕΙ ΧΡΗΣΙΜΗ

Τεκμηριωμένη συγκοπτική κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή η οποία δεν οφείλεται  σε αναστρέψιμα αίτια (π.χ. διαταραχές ηλεκτρολυτών ή λήψη φαρμάκων).

Μη τεκμηριωμένο συγκοπτικό επεισόδιο το οποίο πιθανώς να οφείλεται σε κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή:

- αναπαραγόμενη και εμμένουσα μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με σοβαρή αιμοδυναμική επιβάρυνση, με απουσία άλλου αίτιου για τα συγκοπτικά επεισόδια.

- χαμηλή συστολική λειτουργία αριστερής κοιλίας (≤35% κλάσμα εξωθήσεως) σε απουσία άλλου αίτιου για τα συγκοπτικά επεισόδια.

- Αποδεδειγμένο σύνδρομο μακρού QT διαστήματος, σύνδρομο Brugada, αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας ή υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, με οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου, απουσία άλλου αίτιου για τα συγκοπτικά επεισόδια.