ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Δρ. Κων/νος Μ. Σιταράς

Καρδιοχειρουργός, Ιατρικό Κέντρο Κλινική Ψυχικού

 

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) παραμένει και σήμερα μία από τις σοβαρότερες αιτίες στεφανιαίας νόσου, καθιστώντας τον ένα μεγάλο παγκόσμιο κοινωνικό πρόβλημα.. Αν και στον συνολικό πληθυσμό παρατηρείται σημαντική μείωση των θανάτων από Σ.Ν. τα τελευταία 35 χρόνια, αυτό δεν ισχύει για τους διαβητικούς.

Οι διαβητικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο για όλα τα θανατηφόρα και μη καρδιακά επεισόδια. Η προστασία που το γυναικείο φύλο παρέχει στις μη διαβητικές γυναίκες, σχετικά με την εμφάνιση και εξέλιξη της Σ.Ν., χάνεται τελείως στις διαβητικές γυναίκες .Η επιβάρυνση δε, αυξάνεται με τη διάρκεια του Σ.Δ.

Η ύπαρξη κι άλλων επιβαρυντικών παραγόντων για Σ.Ν. αυξάνει δραματικά την θνητότητα και θνησιμότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων στους ασθενείς με Σ.Δ. Είναι σημαντικό να καταπολεμούνται οι όποιοι άλλοι παράγοντες κινδύνου, γιατί έχει αποδειχθεί ότι λειτουργούν αθροιστικά , όσον αφορά την θνητότητα και θνησιμότητα της Σ.Ν. στους διαβητικούς ασθενείς. (Εικ 1)

 

 

 Ο κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΕΜ) σε διαβητικό ασθενή με αρνητικό ιστορικό, είναι ίδιος με τον κίνδυνο ΕΜ σε μη διαβητικό με θετικό ιστορικό προηγούμενου ΕΜ. (Εικ 2)

 

 

 

 Η μετεμφραγματική επιβίωση δε σε διαβητικούς ασθενείς και δη γυναίκες, είναι πολύ μικρότερη αυτής των μη διαβητικών .

Ο κίνδυνος καρδιαγγειακού επεισοδίου παρουσιάζεται αυξημένος και σε μη κλινικές ή υποκλινικές μορφές Σ.Δ. (Εικ 3)

.

 

Ο λόγος που ο Σ.Δ. παραμένει ο χειρότερος ίσως επιβαρυντικός παράγοντας εμφάνισης και εξέλιξης της Σ.Ν. , είναι γιατί πέραν από τις βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα, παραμένει μία συστηματική νόσος, με πολλές κλινικές εκδηλώσεις.(Εικ 4)

 

Για όλους αυτούς τούς λόγους, είναι πολύ σημαντική και καθοριστική παράμετρος για την εμφάνιση και εξέλιξη της Σ.Ν. στους διαβητικούς, η πρώιμη διάγνωση του Σ.Δ., αλλά και η έγκαιρη διάγνωση της Σ.Ν. στους διαβητικούς.! Υπάρχει τεράστια «αγωνία» στον ιατρικό κόσμο, για να μπορέσει σήμερα  με τα σύγχρονα μέσα να εξασφαλίσει, όσο περισσότερο γίνεται, την πρώιμη και έγκαιρη αυτή διάγνωση, κάτι που υποδηλώνεται μέσα από τα πολλά διαγνωστικά πρωτόκολλα, που εφαρμόζονται διεθνώς. Δυστυχώς κανένα από αυτά δεν προεξοφλεί την απόλυτη επίτευξη του στόχου αυτού

 Ο συγκερασμός όλων αυτών καταλήγει σε μια απλή αλγοριθμική διαδικασία προσέγγισης των ασθενών αυτών, όπου το βασικό συμπέρασμα είναι, ότι δεν έχουμε πλέον το δικαίωμα να «παραβλέπουμε» ή να υποβαθμίζουμε το νόσημα του Σ.Δ., όσον αφορά τις επιπτώσεις του στην Σ.Ν. (Εικ 5,6))

 

 

 Οι διαβητικοί και δη οι χρόνιοι θεωρούνται πλέον ως ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ακόμα κι αν δεν έχουν εκδηλώσει κανένα σύμπτωμα και ως εκ τούτου η διαγνωστική μας προσέγγιση είναι πολύ πιο επιθετική.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαβητικών ασθενών που έχουν Σ.Ν. είναι η ίδια με των μη διαβητικών ασθενών και αναλόγως της περίπτωσης, μπορεί να είναι συντηρητική φαρμακευτική αγωγή,  αγγειοπλαστική (PTCI) και τέλος χειρουργική (CABG). Τα αποτελέσματα των PTCI και CABG, είναι κατά πολύ πτωχότερα τών αποτελασμάτων των μη διαβητικών, και ειδικά στις γυναίκες ασθενείς, που έχουν ακόμα χειρότερη πρόγνωση. Τα κακά δε αποτελέσματα των επεμβατικών αντιμετωπίσεων είναι ανεξάρτητα από την συνύπαρξη ή όχι κι άλλων παραγόντων κινδύνου .

Η επιλογή ποιας επεμβατικής θεραπείας θα εφαρμοσθεί στον διαβητικό ασθενή, εξαρτάται από κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια. Τα κριτήρια αυτά ελέγχουν την αποτελεσματικότητα της  PTCI, την μακροπρόθεσμη βατότητα του μοσχεύματος και τέλος τους κινδύνους της χειρουργικής επέμβασης. Ασθενείς που δεν παρουσιάζουν μικρολευκωματινουρία και έχουν καλό κλάσμα εξώθησης, ασθενείς όπου ο στεφανιογραφικός έλεγχος κατέδειξε ικανοποιητικού εύρους στεφανιαία αγγεία ( >3mm), μονοεστιακή βλάβη μικρότερη των 20χιλ. και λιγότερα από τρία νοσούντα αγγεία , έχουν την δυνατότητα να υποστούν αγγειοπλαστική με καλά και μακρόχρονα θετικά αποτελέσματα.

Τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής ακόμα  και στους διαβητικούς ασθενείς έχουν βελτιωθεί με την είσοδο των ενδοπροθέσεων (metal stents) και ειδικά την πρόσφατη είσοδο των ενδοπροθέσεων που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες (drug eluded stents) (DES), χωρίς όμως και πάλι να είναι ίδια με αυτά των μη διαβητικών ασθενών.

Τα κλινικά κριτήρια για την εφαρμογή χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η ύπαρξη μικρολευκωματινουρίας, το χαμηλό κλάσμα εξώθησης και η συνύπαρξη κι άλλων παραγόντων κινδύνου (νεφροπάθεια, υπέρταση κλπ).Στα στεφανιογραφικά κριτήρια είναι τα μικρού εύρους στεφανιαία αγγεία, οι εκτεταμένες (πέραν των 20χιλ) και πολλαπλές στενώσεις καθώς και η πολυαγγειακή νόσος, στην οποία απαιτείται πλήρης επαναιμάτωση.

Τα αποτελέσματα των χειρουργικών μεθόδων όπως τα κατέδειξε η μελέτη BARI, είναι τα εξής. Σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με ΕΣΚ, οι διαβητικοί έχουν υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας και επιπλοκών και δη οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι γυναίκες

Σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (ΕΣΚ), η ύπαρξη Σ.Δ. καταργεί τελικά τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου και που αφορούν μη διαβητικούς ασθενείς, με αποτέλεσμα τα ποσοστά  επαναστένωσης των μοσχευμάτων να είναι υψηλότερα αυτών με ΕΣΚ. Το μόνο γεγονός που αποδεδειγμένα βελτιώνει την μακροπρόθεσμη μετεγχειρητική πορεία, ανεξαρτήτως τεχνικής, είναι η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και δη με μοναδική σαφή αναφορά στην χρήση της έσω θωρακικής αρτηρίας (μαστικής).

 Υπάρχουν μεγάλες κλινικές μελέτες που καταγράφουν την αποτελεσματικότητα των μεθόδων αυτών και αντιπαραβάλουν τα αποτελέσματα τους με αυτά της χειρουργικής αντιμετώπισης (drug eluded stents Freedom Trial και BARI 2D Trial), που ακόμα δεν έχουν ολοκληρωθεί. Η πρώτη μελέτη ΒΑRI 1, που έχει ολοκληρωθεί και που συγκρίνει την χειρουργική αντιμετώπιση με την αγγειοπλαστική, πριν την εφαρμογή των DES, καταδεικνύει σαφή υπεροχή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε ασθενείς  με Σ.Δ. Οι λόγοι που υποστηρίζουν αυτήν την θεραπεία είναι πολλαπλοί:

1.         Eπιτυγχάνεται πληρέστερη επαναιμάτωση.

2.         Συμβαίνει μικρότερη επιβάρυνση του μυοκαρδίου.

3.         Τα αρτηριακά μοσχεύματα  μειώνουν το ποσοστό επαναστένωσης των μοσχευμάτων.

4.         Παρατηρείται μεγαλύτερη επιβίωση σε περίπτωση διεγχειρητικού Ε.Μ.

5.         Παρακάμπτονται οι υπάρχουσες αλλά και οι μελλοντικές στενώσεις 

6.         Eλαχιστοποιείται η στεφανιαία νόσος στα μοσχευμένα αγγεία.

Η μελέτη αυτή, καθώς και άλλες, δείχνουν με σαφή τρόπο πως η αορτοστεφανιαία παράκαμψη στους στεφανιαίους ασθενείς είναι μια «σταθερή αξία» με θνητότητα  <1% και 15ετή βατότητα της έσω θωρακικής αρτηρίας >90%.

Στις σύγχρονες μελέτες σύγκρισης μεταξύ αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και DES, υπάρχουν ενδείξεις σαφούς βελτίωσης των αποτελεσμάτων της PCI Stenting, ενίοτε παρόμοια της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, όμως ακόμα δεν έχει καταδειχθεί η υπεροχή της ως προς την CABG.

Συνοψίζοντας, θα πρέπει να τονισθεί για άλλη μια φορά, ότι οι ασθενείς με χρόνιο Σ.Δ. πρέπει να αντιμετωπίζονται και σαν ασθενείς με Σ.Ν. Στο μέλλον η Σ.Ν. στους διαβητικούς θα αντιμετωπίζεται με αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή DES, όπου υπάρχουν ενδείξεις, με επιθετική καταπολέμηση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (παχυσαρκία, υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, έλλειψη άσκησης ) και με άριστο έλεγχο της γλυκόζης.

Σχετικά με το ποια θεραπευτική μέθοδος είναι καλύτερη στους διαβητικούς ασθενείς με Σ.Ν., μέλλει να διευκρινισθεί στις ήδη τρέχουσες κλινικές μελέτες, που τα πρώτα τους ευρήματα συνηγορούν σε μια μικρότερη μεν, (από τις ήδη ολοκληρωμένες) αλλά προς το παρόν σαφή, υπεροχή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε σύγκριση με την PCI Stenting χρησιμοποιώντας DES. Οι πιθανοί λόγοι για αυτό το μικρό προβάδισμα της  CABG σε σχέση με την PCI είναι ότι κατά την αγγειοπλαστική το αίμα θα πρέπει να περάσει μέσω ενός σημείου εντόνως στενωμένο, που έχει την προδιάθεση να «ακολουθήσει» την φυσική νόσο, που σπάνια είναι σε μία θέση, που περιέχει ξένο σώμα, που αυτό το σώμα περιέχει φάρμακο και «υλικό» και που τέλος η φαρμακευτική ουσία μπορεί να αναστέλλει περισσότερο από την νεόπλαστη εσωτερική στοιβάδα (neointima).Τέλος, γιατί στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το αίμα διέρχεται μέσω ενός φυσιολογικού μοσχεύματος, μέσα από μία αναστόμωση και που τελικά αυτή εκτελείται στο ποιο υγιές τμήμα  της στεφανιαίας αρτηρίας στόχου.

 

 

               ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. M.S. Barakate et al. Coronary artery bypass grafting (CABG) after initially successful percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): a review of 17 years experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Feb 2003; 23: 179 - 186.
  2. L.M. Stevens et al. Influence of diabetes and bilateral internal thoracic artery grafts on long-term outcome for multivessel coronary artery bypass grafting Eur. J. Cardiothorac. Surg., Feb 2005; 27: 281 - 288.
  3. Claudio Muneretto et al  Is total arterial myocardial revascularization with composite grafts a safe and useful procedure in the elderly? Eur. J. Cardiothorac. Surg., May 2003; 23: 657 - 664.
  4. F. Roques, et al Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients Eur. J. Cardiothorac. Surg., Jun 1999; 15: 816 - 823.
  5. Vinod H. Thourani et al Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting Ann. Thorac. Surg., Apr 1999; 67: 1045 - 1052.
  6. Artur Lichtenberg et al Impact of diabetes on outcome following isolated minimally invasive bypass grafting of the left anterior descending artery Ann. Thorac. Surg., Jul 2004; 78: 129 - 134.
  7. Nicola Luciani et al Coronary artery bypass grafting in Type II diabetic patients: a comparison between insulin-dependent and non-insulin-dependent patients at short- and mid-term follow-up Ann. Thorac. Surg., Oct 2003; 76: 1149 - 1154.
  8. Arun K. Srinivasan, Antony D. Grayson, and Brian M. Fabri On-Pump Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients: A Propensity Score Analysis Ann. Thorac. Surg., Nov 2004; 78: 1604 - 1609.
  9. Mitchell J. Magee et al. Influence of diabetes on mortality and morbidity: off-pump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass  Ann. Thorac. Surg., Sep 2001; 72: 776 - 781.
  10. Calafiore A.M. et al Effect of diabetes on early and late survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jan 2003; 125: 144 – 154
  11. Unger Felix et al Revascularization in multivessel disease: Comparison between two-year outcomes of coronary bypass surgery and stenting J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Apr 2003; 125: 809 - 820.
  12. Ferreira A C et al Clinical impact of drug-eluting stent s in changing referral practices for coronary surgical revascularization in a tertiary care center Ann. Thorac. Surg., Feb 2003; 75: 485 - 489.
  13. Cisowski M et al  Primary stent ing versus MIDCAB: preliminary report–Comparision of two methods of revascularization in single left anterior descending coronary artery stenosis  Ann. Thorac. Surg., Oct 2002; 74: 1334 - 1339.
  14. Herz I et al Revascularization of Left Anterior Descending Artery With Drug-Eluting Stent s: Comparison With Off-Pump Surgery Ann. Thorac. Surg., Jan 2005; 79: 88 - 92.
  15. Mack M J et al Current status and outcomes of coronary revascularization 1999 to 2002: 148,396 surgical and percutaneous procedures Ann. Thorac. Surg., Mar 2004; 77: 761 - 768.