Κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα

Εύα Παπακίτσου, Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Ιωάννα Πασπάτη, Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Συμεών Τουρνής, Ενδοκρινολόγος

Δημήτριος Ιωακειμίδης, Ρευματολόγος

Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος

Παλίνα Καρακασίδου, Φυσικοθεραπεύτρια

Μερόπη Κοντογιάννη, Διαιτολόγος

Γεώργιος Λυρίτης Χειρουργός Ορθοπαιδικός

και ομάδα σύνταξης*  

 

Εισαγωγή

Σκοπός του κειμένου αυτού είναι η παρουσίαση των πρόσφατων κλινικών δεδομένων αναφορικά με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης και η σύνταξη ενός κατευθυντήριου πλαισίου για την εφαρμογή τους στην κλινική πράξη, σύμφωνα με τα συμπεράσματα κλινικών μελετών υψηλής αξιοπιστίας (evidence-based medicine) και με σκοπό την πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων.

Θεραπεία οστεοπόρωσης

Σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας της σχετιζόμενης με το πρώτο κάταγμα και με όλα τα επόμενα κατάγματα. Ασθενείς με ιστορικό προηγουμένου κατάγματος στον περιφερικό σκελετό έχουν 2-8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν άλλο κάταγμα σε οποιαδήποτε περιοχή του σκελετού1. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν εύκολα να προσδιοριστούν και να λάβουν φαρμακευτική αγωγή. Ασθενείς με μη διαγνωσμένο σπονδυλικό κάταγμα αντιμετωπίζουν τον ίδιο ή και μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν άλλο κάταγμα, αλλά σε μικρό μόνο ποσοστό (33%) αναγνωρίζονται και λαμβάνουν αγωγή2.

Προτεραιότητα για τον ασθενή έχει η χορήγηση θεραπείας η οποία θα του παρέχει ανακούφιση από τον πόνο ο οποίος σχετίζεται, για παράδειγμα, με σπονδυλικό κάταγμα. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης με σκοπό τη δευτερογενή πρόληψη των καταγμάτων δεν ανακουφίζει τον ασθενή από τον πόνο που συνοδεύει ένα κάταγμα, πλην της αγωγής με καλσιτονίνη για την οποία αναφέρεται αναλγητική δράση ανεξάρτητη της αντιοστεοκλαστικής3.

Οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις οι οποίες εφαρμόζονται σήμερα στην οστεοπόρωση διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, ανάλογα με τη βιβλιογραφική τεκμηρίωση της κλινικής τους δράσης. Σε αυτές οι οποίες επιφέρουν μείωση μόνο των σπονδυλικών καταγμάτων και σε αυτές οι οποίες επιφέρουν μείωση των καταγμάτων σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού. Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι αυτό το οποίο επιφέρει μείωση του κινδύνου εμφάνισης σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων.

Οι πλέον σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ενός κατάγματος είναι η χαμηλή ΒΜD, το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων, η ηλικία και ο κίνδυνος πτώσης1,4,5. Από κοινού οι παράγοντες αυτοί καθορίzουν τον βασικό καταγματικό κίνδυνο και είναι χρήσιμοι στον προσδιορισμό των ασθενών οι οποίοι χρειάzονται θεραπεία. Γυναίκες ηλικίας άνω των 60 ετών με οστεοπόρωση και ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος αντιμετωπίzουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικού ή μη κατάγματος6. Ανεύρεση Τ-score στη ΒΜD < -2.5 SD (μέθοδος DΕΧΑ) αποτελεί ένδειξη έναρξης θεραπείας. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με δύο τουλάχιστον σπονδυλικά κατάγματα, εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλα νοσήματα, οπότε η θεραπεία είναι επιβεβλημένη ανεξάρτητα της ΒΜD.

Συνοψίζοντας, η θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι απαραίτητη γιατί:

1. Τα κατάγματα συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

2. Η οστική απώλεια και ο καταγματικός κίνδυνος αυξάνουν με την πάροδο της ηλικίας.

3. Υπάρχουν φαρμακευτικές ουσίες οι οποίες επιβραδύνουν την οστική απώλεια και τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού, καθώς επίσης μειώνουν τον καταγματικό κίνδυνο.

 

Ποιοι χρειάζονται θεραπεία;

1. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα (αφού αποκλειστούν άλλα νοσήματα).

2. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με Τ-score στη ΒΜD < -2.5 SD (DΕΧΑ) με ή χωρίς κάταγμα.

3. Ηλικιωμένα άτομα με ιστορικό κατάγματος του περιφερικού σκελετού χαμηλής ενέργειας.

4. Άνδρες με οστεοπόρωση διαγνωσμένη με DΕΧΑ με ή χωρίς προηγούμενα οστεοπορωτικά κατάγματα.

5. Ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή.

 

Πόσο διαρκεί η θεραπεία;

Στην πραγματικότητα η φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης θα έπρεπε να συνεχίζεται εφόρου ζωής επειδή η διακοπή της  θεραπείας επιφέρει αύξηση της οστικής εναλλαγής και της οστικής απώλειας, περαιτέρω διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και αύξηση του καταγματικού κινδύνου7. Η μεγαλύτερη αύξηση στη ΒΜD επιτυγχάνεται κατά τα πρώτα δυο έτη της θεραπείας, αν και έχουν αναφερθεί αυξήσεις και μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, για παράδειγμα με τη χορήγηση της αλενδρονάτης8. Εάν, ωστόσο, η ΒΜD αυξηθεί τόσο ώστε να έχει φυσιολογική τιμή, τότε η θεραπεία μπορεί να διακοπεί με την προϋπόθεση ότι θα παρακολουθούνται οι δείκτες οστικής εναλλαγής του ασθενούς7. Επειδή η υπάρχουσα εμπειρία, από τις μακροχρόνιες προοπτικές κλινικές μελέτες με διάφορα αντιοστεοκλαστικά και άλλα φάρμακα είναι περιορισμένη, συνιστάται η διάρκεια της αγωγής με τα φάρμακα αυτά να μην υπερβαίνει τα χρονικά όρια στα οποία αναφέρονται οι μελέτες αυτές. Με τον τρόπο αυτό, εκτός της αποτελεσματικότητας, προστατεύεται ο ασθενής από πιθανές μη αναφερθείσες παρενέργειες των φαρμάκων.

 

Εμπόδια στον εντοπισμό των ατόμων τα οποία χρήζουν θεραπείας

Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν εμπόδια στον εντοπισμό των ασθενών οι οποίοι χρήζουν θεραπείας για την οστεοπόρωση αφού όλοι οι ασφαλισμένοι δικαιούνται, επί του παρόντος, μία μέτρηση οστικής πυκνότητας ανά έτος. Επίσης, όλοι οι ασφαλισμένοι έχουν τη δυνατότητα να λάβουν όποιο από τα εγκεκριμένα στη χώρα μας για την οστεοπόρωση φάρμακα τούς συστήσει ο γιατρός τους χωρίς χρονικούς περιορισμούς.

 

Διφωσφονικά

Στην Ελλάδα είναι εγκεκριμένη με ένδειξη τη θεραπεία της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης τρία διφωσφονικά: Η αλενδρονάτη, η ριζεδρονάτη και η ετιδρονάτη.

Η αλενδρονάτη στη δόση των 10 mg/ημέρα χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης. Η εβδομαδιαία εφάπαξ χορήγηση 70 mg έχει περίπου την ίδια επίδραση στη BMD με την ημερήσια χορήγηση των 10 mg9. Στη μελέτη FΙΤ εκτιμήθηκε η επίδραση της αλενδρονάτης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα και χωρίς προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα10 (Ε1). Στην ομάδα των ασθενών μια προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα, η αλενδρονάτη μείωσε τη συχνότητα των σπονδυλικών καταγμάτων, των καταγμάτων του ισχίου και εκείνων του καρπού σε ποσοστό 50% εντός τριών ετών, ενώ ο κίνδυνος των πολλαπλών σπονδυλικών καταγμάτων μειώθηκε σε ποσοστό 90%. Η αντικαταγματική επίδραση της αλενδρονάτης έχει επίσης μελετηθεί σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες χωρίς προυπάρχοντα κατάγματα. Η αλενδρονάτη επέφερε αύξηση της ΒΜD με όλες τις περιοχές μέτρησης και μείωσε σημαντικά (36%) το ποσοστό κλινικών σπονδυλικών καταγμάτων σε γυναίκες με οστεοπόρωση (Τ-score< -2.5 SD) χωρίς προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (Ε1). Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η αλενδρονάτη σε δόση 5 mg ή μεγαλύτερη ημερησίως ελαττώνει τον σχετικό κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος κατά 48% (CΙ: 0-43-0.65, 7 μελέτες). Σε δόση 10 mg ή μεγαλύτερη ημερησίως ελαττώνει τον σχετικό κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων κατά 49% (CI: 0.38-0.69, 8 μελέτες). Όσον αφορά στην οστική πυκνότητα, μετά 3 χρόνια θεραπείας με καθημερινή, χορήγηση 10 mg αλενδρονάτης, η αύξηση ήταν 7.48% στη σπονδυλική στήλη (ΣΣ) (CI: 6.12-8,85), 5.60% στον αυχένα του μηριαίου (CI: 4.80-6.39), 2.08% στο αντιβράχιο (CI: 1.53-2.63) και 2.73% σε ολόκληρο τον σκελετό (CI: 2.27-3.20)11 (Ε1). Αν και η ανταπόκριση από πλευράς ΒΜΟ και καταστολής της οστικής ανακατασκευής με την εβδομαδιαία χορήγηση 70 mg αλενδρονάτης είναι ίδια με την καθημερινή χορήγηση 10 mg δεν υπάρχουν μελέτες στην αντικαταγματική δράση του εν λόγω δασολογικού σχήματος.

Η ριζενδρονάτη στη δόση των 5 mg /ημέρα ή 35 mg/εβδομαδιαίως, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία: α) της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος των σπονδυλικών καταγμάτων και β) της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης, με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος των καταγμάτων του ισχίου. Στις μελέτες VΕRT (ΝΑ/ΜΝ) η ριζεδρονάτη χορηγούμενη σε δόση 5 mg/ημέ-ρα, σε εμμηνοπαυσιακές οστεοπoρωτικές γυναίκες, μείωσε τον κίνδυνο νέου σπονδυλικού κατάγματος κατά 65%12 και 61%13 στον πρώτο χρόνο θεραπείας. Στα 3 χρόνια θεραπείας η ριζεδρονάτη μείωσε τα νέα σπονδυλικά κατάγματα σε ποσοστό 41-49%, καθώς επίσης τα μη σπονδυλικά κατάγματα σε ποσοστό 13-39%12,13. Ανάλυση των δεδομένων, από τις ίδιες μελέτες, που αφορούσαν κλινικά σπονδυλικά κατάγματα, έδειξε μείωση του κινδύνου ήδη οπό τον έκτο μήνα της θεραπείας14,15 (Ε1). Στη μελέτη ΗΙΡ η ριζεδρονάτη μείωσε τα κατάγματα του ισχίου κατά 60% σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα10 (Ε1). 11 εβδομαδιαίο χορήγηση 35 {ης ρΐϊεδρονάτης επιτυγχάνει αντίστοιχη αύξηση της ΒΜD με την καθημερινή χορήγηση 5 mg16. Από έμμεσα στοιχεία προκύπτει ότι η εβδομαδιαία χορήγηση 35 mg ριζεδρονάτης μειώνει τα σπονδυλικά κατάγματα16. Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η ριζεδρονάτη σε δόση 5 mg  ημερησίως αύξησε εντός 1.5-3 ετών την οστική πυκνότητα στη ΣΣ κατά 4.54% (CI: 4.12-4.97, 6 μελέτες) και στον αυχένα του μηριαίου κατά 2.75% (CI: 2.32-3.17, 6 μελέτες)17. Αναφορικά με τον σχετικό κίνδυνο κατάγματος δόση ίση ή μεγαλύτερη των 2.5 mg ημερησίως τον ελάττωσε κατά 36% στη ΣΣ (CΙ: 0.54-0.77, 4 μελέτες) και 27% στις λοιπές θέσεις (CΙ: 0.61-0.87, 6 μελέτες). Η αντικαταγματική δράση της ριζεδρονάτης διατηρείται στα 5 χρόνια θεραπειας, όπως προκύπτει από την επέκταση, διάρκειας 2 χρόνων, της μελέτης VERT-MN16.

Δύο RCTs έχουν εκτιμήσει την αντικαταγματική επίδραση της κυκλικής χορήγησης ετιδρονάτης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα18,19 (Ε1). Και στις δύο μελέτες η ετιδρονάτη επέφερε σημαντική αύξηση της ΒΜD και ποικίλες μεταβολές στα ποσοστά των σπονδυλικών καταγμάτων. Οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι η ετιδρονάτη έχει κάποια επίδραση στην πρόληψη νέων σπονδυλικών καταγμάτων σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με βαριά οστεοπόρωση. Ενδείξεις ευεργετικής επίδρασης της ετιδρονάτης στον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου και άλλων μη σπονδυλικών καταγμάτων δεν υπάρχουν.

• Όλα τα διφωσφονικά έχουν πτωχή απορρόφηση. Τυπικά, μόνο το 0.5-5% της λαμβανόμενης δόσης απορροφάται. Η ιδανική απορρόφηση προϋποθέτει άδειο στομάχι, λήψη του φαρμάκου με ένα ποτήρι νερό και αποφυγή λήψης τροφής για 30 τουλάχιστον λεπτά μετά την κατάποση του διφωσφονικού.

• Όλα τα διφωσφονικά έχουν την πιθανότητα να παρουσιάσουν παρενέργειες από το γαστρεντερικό. Για τα αμινοδιφωσφονικά, όπως η αλενδρονάτη και η ριζεδρονάτη, οι παρενέργειες αυτές είναι σπάνιες και μπορεί να εμφανιστούν με τη μορφή της ελκωτικής οισοφαγίτιδας. Ο κίνδυνος μειώνεται εφόσον ο ασθενής δεν ξαπλώσει για 30 λεπτά μετά την κατάποση του φαρμάκου.

• Η ετιδρονάτη χορηγούμενη συνεχώς για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει διαταραχές της επιμετάλλωσης του τύπου της οστεομαλακίας και για τον λόγο αυτό χορηγείται σε διακοπτόμενο σχήμα, συνήθως 400 mg/ημέρα για δύο εβδομάδες κάθε τρεις μήνες.

• Δεδομένων των αυστηρών οδηγιών λήψης των διφωσφονικών είναι αμφίβολο εάν η θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες, όπως ηλικιωμένοι συγχυτικοί ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν κάποιον να τους φροντίσει και ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οισοφαγίτιδας, όπως οι ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

 

Συστάσεις

• Τα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλή οστική πυκνότητα: αλενδρονάτη (Βαθμός Α), ριζεδρονάτη (Βαθμός Α), ετιδρονάτη (Βαθμός Α).

• Τα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα: αλενδρονάτη (Βαθμός Α), ριζεδρονάτη (Βαθμός Α), ετιδρονάτη (Βαθμός Β).

 

Καλσιτονίνη

Η καλσιτονίνη, ως πολυπεπτίδιο, δεν μπορεί να ληφθεί από το στόμα και γι αυτό αρχικά χορηγήθηκε σε ενέσιμη μορφή20. Ο τρόπος αυτός χορήγησης συνοδεύεται από μεγάλο ποσοστό παρενεργειών, οι οποίες δεν επιτρέπουν τη χρήση της καλσιτονίνης σε μακρόχρονες θεραπείες. Η ενδορρινική χορήγηση της καλσιτονίνης προκαλεί λιγότερες παρενέργειες21. Η ανασυνδυασμένη καλσιτονίνη σολομού αποτελεί τη συνήθη χημική μορφή του φαρμάκου20.

Υπάρχουν πολλές RCTs της δράσης της καλσιτονίνης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση22,21,23. Στις περισσότερες χρησιμοποιήθηκε η ενδορρινική μορφή της καλσιτονίνης. Οι μελέτες παρουσιάζουν σταθερότητα ως προς την επίδραση της καλσιτονίνης στους οστικούς βιοχημικούς δείκτες και στην οστική πυκνότητα. Η καλσιτονίνη επιφέρει μέτρια αλλά αναπαραγώγιμη μείωση της οστικής απορρόφησης (5-20% μεγαλύτερη του placebo) και αυξάνει την οστική πυκνότητα (1-8% περισσότερο του placebo) εντός 1-5 ετών.

Μόνο η μελέτη PROOF22 ήταν σχεδιασμένη να διερευνήσει την επίδραση της καλσιτονίνης σολομού στην επίπτωση των καταγμάτων. Στη μελέτη αυτή, καθημερινή δόση 200 IU καλσιτονίνης σολομού ενδορρινικά για χρονικό διάστημα 5 ετών μείωσε σημαντικά τα σπονδυλικά κατάγματα κατά 33-36%. Παρά το ότι η μελέτη ΡROOF ήταν προοπτική, RCT μελέτη, ταξινομείται στις μελέτες επιπέδου 2, λόγω της απουσίας δοσοεξαρτώμενης δράσης και του υψηλού ποσοστού drop-out. Η μελέτη δεν είχε την απαιτούμενη ισχύ για να ανιχνεύσει μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων.

Η πιο πρόσφατη και πλέον αξιόπιστη μετα-ανάλυση όλων των δημοσιευθέντων μέχρι το έτος 2001 RCTs έδειξε ότι η καλσιτονίνη μειώνει τον κίνδυνο των σπονδυλικών καταγμάτων κατά 20%, ενώ είναι αμφίβολη η δράση της στα μη σπονδυλικά κατάγματα. Αναφορικά με την οστική πυκνότητα και για συνολική εβδομαδιαία δόση από 250 έως 2800 ΙU σημειώθηκε μέση αύξηση 3.74% στη ΣΣ (24 μελέτες), ενώ στον αυχένα του μηριαίου και στις άλλες θέσεις μέτρησης δεν επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη θετικής δράσης, λόγω απουσίας στατιστικής σημαντικότητας των αποτελεσμάτων μεταξύ των μελετών (μεγάλη ετερογένεια)24 (Ε1). Όμως και για τη ΣΣ -λόγω εφαρμογής του στατιστικού προτύπου τυχαίων επιδράσεων (random effects model)- που ευνοεί τις μελέτες με μικρό αριθμό γυναικών, η πραγματική αύξηση της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να θεωρηθεί ότι είναι της τάξης του 0.7%, όσο δηλαδή και της μελέτης ΡRΟΟF, που θα πρέπει τελικά να θεωρηθεί αξιόπιστη γιατί το μεγάλο ποσοστό απόσυρσης ήταν της αυτής τάξης στην ομάδα ελέγχου και στις γυναίκες που έλαβαν θεραπεία ανεξαρτήτως αποτελέσματος.

Δεν υπάρχουν μελέτες όσον αφορά τη χρήση της καλσιτονίνης στην πρόληψη της εμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.

Μία RCΤ διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της καλσιτονίνης στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες25 (Ε1). Δεν διαπιστώθηκε κάποιο όφελος, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι η χρησιμοποιηθείσα δόση ήταν χαμηλή. Αν και δεν υπάρχουν, λοιπόν, αποδείξεις για τη δράση της καλσιτονίνης σε αυτή την ομάδα, μπορεί να θεωρηθεί ως πιθανή θεραπεία στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, δεδομένης της ασφάλειας που τη χαρακτηρίζει και της έλλειψης άλλης φαρμακευτικής εναλλακτικής.

Εκτός της αντιοστεοκλαστικής δράσης, η καλσιτονίνη έχει και άμεση αναλγητική δράση, πλεονέκτημα το οποίο βοηθά στη συμμόρφωση των οστεοπορωτικών ασθενών σε μακροχρόνια θεραπεία.

• Η μόνη απόλυτη αντένδειξη στη χρήση ενδορρινικής ή υποδόριας καλσιτονίνης είναι η υπερευαισθησία στο φάρμακο ή στο έκδοχο.

• Οι παρενέργειες είναι περισσότερο συχνές με την υποδόρια χορήγηση. Σε αυτές περιλαμβάνονται ναυτία ή εμετοί, εξάψεις και ερεθισμός του δέρματος στο σημείο της ένεσης.

• Αντισώματα αναπτύσσονται και στις δυο μορφές χορήγησης και είναι, δοσοεξαρτώμενο φαινόμενο. Δεν επηρεάζει, ωστόσο, την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, ούτε σχετίζεται με παρενέργειες.

 

Συστάσεις

• Η ενδορρινική καλσιτονίνη έχει ευεργετική επίδραση στη με-τεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση και μειώνει τα σπονδυλικά κατάγματα (Βαθμός Α).

• Ενδορρινική ή υποδόρια χορήγηση καλσιτονίνης αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση του πόνου λόγω οξέος σπονδυλικού κατάγματος και για διάστημα 2-3 μηνών (Βαθμός Α).

 

Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων

(Selective Estrogen Receptor Modulators: SERMs)

Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων είναι ουσίες με συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση σε ορισμένους ιστούς και ανταγωνιστική σε άλλους26. Η ραλοξιφένη είναι ο μόνος SERM ο οποίος έχει εγκριθεί για πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης. Λαμβάνεται σε δόση 60 mg/ημέρα, ανεξάρτητα από τα γεύματα, τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D και την ώρα της ημέρας. Η ραλοξιφένη έχει συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση στα οστά και στα λιπίδια και ανταγωνιστική στον μαστό και στη μήτρα.

Μία μεγάλη RCT μελέτη, η μελέτη ΜΟRE27, διερεύνησε την αντικαταγματική επίδραση της ραλοξιφένης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση (Ε1). Σε σύγκριση με την ομάδα placebo, η ραλοξιφένη αύξησε σημαντικά την οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο και μείωσε σημαντικά τους δείκτες οστικής εναλλαγής.

Η ραλοξιφένη μείωσε σημαντικά τη συχνότητα των νέων σπονδυλικών καταγμάτων στις ασθενείς με προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (34%) και σε εκείνες χωρίς προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (49%). Η μελέτη ΜΟRΕ δεν έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων. Περισσότερα δεδομένα από το τέταρτο έτος της μελέτης ΜΟRΕ υποδηλώνουν τη σταθερή αντικαταγματική δράση της ραλοξιφένης28.

Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η ραλοξιφένη, κατά το τελευταίο έτος εκάστης μελέτης, σε δόση 60 mg/ημέρα μείωσε τον σχετικό κίνδυνο των σπονδυλικών καταγμάτων σε σημαντικό βαθμό (40%, p< 0.01), όχι όμως και των μη σπονδυλικών. Επιπλέον, αύξησε την οστική πυκνότητα σε ποσοστό 2% σε όλες τις περιοχές μέτρησης29 (Ε1).

Σε σύγκριση με την ομάδα placebo, η ραλοξιφένη επέφερε σημαντική μείωση της ολικής λιποπρωτεΐνης και της LDL χοληστερόλης, ενώ τα επίπεδα της ΗDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων δεν παρουσίασαν σημαντικές διαφορές30. Η τετραετής θεραπεία με ραλοξιφένη δεν επηρέασε σημαντικά τον συνολικό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στο σύνολο του πληθυσμού, αλλά μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων μεταξύ των γυναικών υψηλού κινδύνου και εκείνων με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.

Μείωσε σημαντικά (84%) τη συχνότητα του διηθητικού καρκίνου του μαστού (θετικού σε υποδοχείς οιστρογόνων), μετά από τετραετή θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπόρωση οι οποίες δεν αντιμετώπιζαν υψηλό κίνδυνο καρκίνου του μαστού31 (Ε1).

Η ραλοξιφένη είναι γενικά ασφαλές και καλά ανεκτό φάρμακο. Προκαλεί περισσότερες εξάψεις και μυϊκές κράμπες, σε σύγκριση με την ομάδα placebo32 (Ε1). Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση των κραμπών με τη φλεβική θρόμβωση. Η ραλοξιφένη δεν αυξάνει τον κίνδυνο υπερπλασίας ή καρκίνου του ενδομητρίου33,34 (Ε1). Η θεραπεία με ραλοξιφένη συσχετίζεται με αυξημένη συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης31 (Ε1), παρόμοιας εκείνης των οιστρογόνων35,36  και της ταμοξιφένης37. Η ραλοξιφένη πρέπει να διακόπτεται τρεις ημέρες πριν την έναρξη μακροχρόνιας ακινητοποίησης.

 

Συστάσεις

• Η ραλοξιφένη αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής για την αποφυγή περαιτέρω οστικής απώλειας σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλή οστική πυκνότητα (Βαθμός Α).

• Η ραλοξιφένη αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση με ή χωρίς σπονδυλικό κάταγμα (Βαθμός Α).

 

Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (ΟΘΥ)

Η πλέον συνήθης χρήση της ΟΘΥ είναι η αντιμετώπιση των εξάψεων και των εφιδρώσεων που αποτελούν συνέπεια των μειωμένων επιπέδων οιστρογόνων και προγεστερόνης. Η ΟΘΥ είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των αγγειοκινητικών συμπτωμάτων, ανεξάρτητα της δοσολογίας ή του τρόπου χορήγησης. Η ΟΘΥ είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της οστικής απώλειας σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς επίσης επιφέρει αύξηση της οστικής πυκνότητας σε όλα τα σημεία μέτρησης (Ε1).

Η μελέτη WHI αφορούσε 16.608 υγιείς γυναίκες, ηλικίας 50-79 ετών οι οποίες έλαβαν συνδυασμό συνεζευγμένων οιστρογόνων 0.625 mg και προγεστερόνης 2.5 mg. Ένα δευτερογενές τελικό σημείο της μελέτης ήταν η συχνότητα των καταγμάτων. Το στοιχείο αυτό επιβεβαίωσε την παλιά υπόθεση ότι η ΟΘΥ προλαμβάνει τα οστεοπορωτικά κατάγματα. Πράγματι, τα κατάγματα μειώθηκαν σημαντικά (0.66, CΙ: 0.45-0.98) σε όλες τις περιοχές, ακόμη και στο ισχίο (Ε1). Ένα άλλο θετικό σημείο της WΗΙ ήταν η μείωση της συχνότητας του ορθοκολικού καρκίνου. Ωστόσο, η μελέτη διεκόπη πρόωρα γιατί διαπιστώθηκε αυξημένος σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου, διηθητικού καρκίνου του μαστού, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και φλεβικής θρόμβωσης.

Η επίδραση της ΟΘΥ στη χαμηλή ΒΜD έχει μελετηθεί σε σχετικά μικρές ΚΟΤδ. Μία μελέτη συγκρίνει την επίδραση της ΟΘΥ στη ΒΜD με αυτή της αλενδρονάτης. Η αύξηση της ΒΜD στη ΣΣ και στο ισχίο με ΟΘΥ διάρκειας 2-3 ετών διαπιστώνεται το ίδιο σημαντική με αυτή των διφωσφονικών.

Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι ΟΘΥ επί δύο έτη αύξησε την οστική πυκνότητα στη ΣΣ κατά 6.76% (21 μελέτες), στον αυχένα του μηριαίου κατά 4.1% (9 μελέτες) και στο αντιβράχιο κατά 4.5% (14 μελέτες). Ως προς τη συχνότητα των καταγμάτων έδειξε μείωση του σχετικού κινδύνου κατά 44% (CΙ: 0.41-1.07, 5 μελέτες) στη ΣΣ και κατά 23% (CΙ: 0.71-1.08, 6 μελέτες) σε όλες τις άλλες θέσεις.

Γυναίκες με ακέραια μήτρα πρέπει να λαμβάνουν προγεστερόνη μαζί με τα οιστρογόνα για την προστασία έναντι του καρκίνου της μήτρας. Η προγεστερόνη χορηγείται κυκλικά για 10-14 ημέρες κάθε μήνα στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή συνεχώς στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Το τελευταίο σχήμα είναι κατάλληλο για γυναίκες με εμμηνόπαυση περισσότερο από δύο έτη για την αποφυγή της αρχικής ακανόνιστης κολπικής αιμορραγίας η οποία διαρκεί επί μακρόν.

 

Συστάσεις

• Η ΟΘΥ αποτελεί προληπτική θεραπεία πρώτης επιλογής σε άμεσα εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία και κλιμακτηριακές διαταραχές (Βαθμός Α).

• Η ΟΘΥ αποτελεί θεραπεία δεύτερης επιλογής σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση (Βαθμός Β). Σε μακρόχρονη χρήση ΟΘΥ, η οποία λαμβάνεται μόνο για τη θεραπεία της εμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, οι κίνδυνοι καρδιαγγειακού επεισοδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και καρκίνου του μαστού μπορεί να είναι μεγαλύτεροι του οφέλους.

 

Τιβολόνη

Η τιβολόνη είναι συνθετικό στεροειδές το οποίο δρα μέσω οι-στρογονικών, προγεσταγονικών και ανδρογενικών υποδοχέων και επιφέρει αύξηση της οστικής πυκνότητας. Η ταχεία οστική απώλεια μετά από αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή αναστέλλεται με τη χορήγηση τιβολόνης (Ε1). Δεν προκαλεί την ανεπιθύμητη κολπική αιμορραγία των οιστρογόνων. Δεν υπάρχουν, ωστόσο, στοιχεία σχετικά με την αντικαταγματική δράση της τιβολόνης.

 

Ασβέστιο

Οι πιο πολλές RCTs έχουν χρησιμοποιήσει το ασβέστιο ως συμπληρωματική θεραπεία και έχουν συγκρίνει τις διάφορες θεραπείες (συν ασβέστιο) με την ομάδα ελέγχου η οποία ελάμβανε μόνο ασβέστιο. Αν και πολλά είδη διατροφής είναι πλούσια σε ασβέστιο, τα γαλακτοκομικά προϊόντα αποτελούν τη βασική πηγή πρόσληψης ασβεστίου για τους περισσότερους ανθρώπους. Τρεις ή περισσότερες μερίδες γαλακτοκομικών την ημέρα, σε συνδυασμό με φυσιολογική κατά τα άλλα δίαιτα, παρέχουν στα περισσότερα άτομα τη συνιστώμενη καθημερινή πρόσληψη ασβεστίου.

Ελεγχόμενες μελέτες με ασβέστιο ως μονοθεραπεία έχουν διαπιστώσει μικρές αλλά σταθερές επιδράσεις στη ΒMD, της τάξης του 1-2% εντός 2-3 ετών (Ε1). Διάφορες μελέτες αναφέρουν σημαντική ευεργετική επίδραση του ασβεστίου ως μονοθεραπεία στη συχνότητα των καταγμάτων (Ε1). Ωστόσο, η ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων χρήζει προσοχής γιατί οι μελέτες αυτές ήταν μικρές και στατιστικά μη ισχυρές για να εκτιμήσουν τις επιδράσεις της συμπληρωματικής χορήγησης ασβεστίου στα κατάγματα. Χρειάζεται η διεξαγωγή στατιστικά ισχυρών μελετών με πρωτεύοντα τελικό στόχο τη συχνότητα των καταγμάτων για να εκτιμηθεί η αντικαταγματική επίδραση του ασβεστίου.

Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι θεραπεία με ασβέστιο επί δύο έτη αύξησε την οστική πυκνότητα μόνο 1.66% (CΙ: 0.92-2.39, 9 μελέτες) στη ΣΣ, 1.64% (CΙ: 0.7-2.57, 8 μελέτες) στον αυχένα του μηριαίου και 1.91% (CΙ: 0.33-3.50, 6 μελέτες) στο άπω αντιβράχιο. Η μείωση του σχετικού κινδύνου κατάγματος στη ΣΣ ήταν 23% με ευρύ α: 0.54-1.09 (5 μελέτες) και στις άλλες θέσεις 14% με περισσότερο ευρύ CΙ: 0.43-1.72 (2 μελέτες)38 (Ε1).

 

Βιταμίνη D και μεταβολίτες

Η βιταμίνη D θεωρείται μάλλον προ-ορμόνη ενδογενώς παραγόμενη (80%), παρά διαιτητικό στοιχείο (20%). Στο δέρμα παράγεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης στον ήλιο (υπεριώδης ακτινοβολία). Με την πάροδο της ηλικίας, τα επίπεδα της βιταμίνης D μειώνονται, με αποτέλεσμα τη δυσαπορρόφηση του ασβεστίου και την αύξηση της παραθορμόνης, πράγμα που οδηγεί σε αυξημένη οστική απώλεια. Συμπληρωματική χορήγηση καλσιφερόλης (π.χ. 400 IU/ημέρα) μειώνει τα επίπεδα της ΡΤΗ και επιφέρει αύξηση της ΒΜD39 (Ε1). Παρόμοια αποτελέσματα, σε επίπεδο βιοχημικών δεικτών, επιτυγχάνονται με συστηματική έκθεση στον ήλιο για 15-30 λεπτά/ημέρα. Δύο μεγάλες μελέτες έχουν εκτιμήσει την επίδραση της καλσιφερόλης στην εμφάνιση των καταγμάτων. Οι Lips και συν40 (Ε1) δεν διαπίστωσαν μεταβολή στη συχνότητα των καταγμάτων σε 2.578 γυναίκες και άνδρες της κοινότητας ηλικίας άνω των 70 ετών οι οποίοι έλαβαν 400 IU/ημέρα ή placebo, ενώ οι Ηeikinheimo και συν41 (Ε2) ανέφεραν ότι η χορήγηση 150.000 ΙU/έτος βιταμίνης D μείωσε την εμφάνιση των συμπτωματικών καταγμάτων κατά 25% σε μία ομάδα 800 ηλικιωμένων στη Φιλανδία.

Δύο άλλες μελέτες αναφέρονται στην επίδραση του ασβεστίου μαζί με καλσιφερόλη σε ηλικιωμένους. Οι Chapuy και συν42 (Ε2) αναφέρουν μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου μεγαλύτερη του 25% σε ομάδα 3.270 ηλικιωμένων γυναικών με μέσο όρο ηλικίας 84 έτη (69-106) οι οποίες διαβιούσαν σε οίκους ευγηρίας και έλαβαν 1.200 mg ασβεστίου/ημέρα και 800 IU βιταμίνης D ή placebo για διάστημα τριών ετών. Οι Dawson - Hughes και συν43 (Ε1) αναφέρουν μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων μεγαλύτερη του 50% σε 400 άνδρες και γυναίκες οι οποίοι έλαβαν 500 mg ασβεστίου/ημέρα και 700 ΙU βιταμίνης D ή placebo. Δεν είναι εύκολο να καθοριστεί εάν η θετική επίδραση οφείλεται στο ασβέστιο, στη βιταμίνη D ή και στα δύο. Ωστόσο, οι μελέτες δείχνουν ότι μία ασφαλής και φθηνή παρέμβαση με ασβέστιο και βιταμίνη D μπορεί να μειώσει τη νοσηρότητα μεταξύ των ηλικιωμένων που διαβιούν σε οίκους ευγηρίας39.

Η χορήγηση αλφακαλσιδόλης, σε οστεοπορωτικές κυρίως γυναίκες, συνοδεύεται από αύξηση της οστικής πυκνότητας του αξονικού και του περιφερικού σκελετού, καθώς επίσης μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων44 (Ε2), 45,47(ΕΙ). Έχει επίσης δειχθεί ότι η χορήγηση καλσιτριόλης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες ασκεί θετική επίδραση στην οστική πυκνότητα και στην εμφάνιση καταγμάτων48 (Ε1), 49,50(Ε2).

Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η βιταμίνη D μειώνει τον κίνδυνο των σπονδυλικών καταγμάτων κατά 47% (CΙ: 0.45-0.88, 8 μελέτες) και πιθανώς των μη σπονδυλικών (μείωση κινδύνου κατά 23%) (CΙ: 0.57-1.04, p=0.09, 6 μελέτες). Οι περισσότεροι ασθενείς στις μελέτες για σπονδυλικά κατάγματα ελάμβαναν το υδροξυλιωμένο παράγωγο της βιταμίνης, ενώ εκείνοι για μη σπονδυλικά την κοινή βιταμίνη. Φαίνεται ότι η υδροξυλιωμένη βιταμίνη ασκεί μεγαλύτερη δράση στην αύξηση της οστικής πυκνότητας από την κοινή βιταμίνη51 (Ε1).

 

Συστάσεις

• Η χορήγηση ασβεστίου (1.000-1.200 mg/ημέρα) και βιταμίνης D 800 IU/ημέρα) σε ηλικιωμένους ασθενείς με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D επιφέρει μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων (Βαθμός Α).

• Η χορήγηση αλφακαλσιδόλης σε ημερήσια δόση 0.5-1 mg έχει θετική επίδραση στη ΒΜD, καθώς και αντικαταγματική δράση (Βαθμός Α).

 

Παραθορμόνη

Η παραθορμόνη (ΡΤΗ) έχει αναφερθεί στη θεραπεία της οστεοπόρωσης από το 198052, αλλά η κλινική της εφαρμογή πραγματοποιήθηκε πολύ αργότερα, όταν κατέστη εφικτή η εκτίμηση της επίδρασης της στην οστική πυκνότητα. Το συνθετικό Ν-τελικό τμήμα της ΡΤΗ [rhΡΤΗ (1-34); τεριπαρατίδη] έχει χρησιμοποιηθεί στις περισσότερες μελέτες. Η τεριπαρατίδη αυξάνει σημαντικά την οστική πυκνότητα σε όλες τις περιοχές μέτρησης, πλην της κερκίδας. Μειώνει, επίσης, τη συχνότητα των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με βαριά οστεοπόρωση53 (Ε1). Η μεγαλύτερη μελέτη αφορά την υποδόρια χορήγηση μίας ή δύο δόσεων τεριπαρατίδης ή placebο ημερησίως σε 1.637 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα για διάστημα 21 μηνών. Η μελέτη αυτή διεκόπη πρόωρα λόγω της εμφάνισης οστεοσαρκωμάτων σε αρουραίους οι οποίοι έλαβαν μεγάλες δόσεις τεριπαρατίδης από μικρή ηλικία.

Νέα σπονδυλικά κατάγματα συνέβησαν στο 14% των ασθενών οι οποίες έλαβαν placebo, έναντι του 5% αυτών που έλαβαν 20 mg τεριπαρατίδης. Η δόση των 20 mg αύξησε την οστική πυκνότητα κατά 10-14% στη ΣΣ και 3-4% στον αυχένα του μηριαίου, σε σύγκριση με την ομάδα placebo. Ο καταγματικός κίνδυνος μειώθηκε κατά 65% για τα σπονδυλικά κατάγματα και 55% για τα μη σπονδυλικά κατάγματα53.

 

Συστάσεις

• Η τεριπαρατίδη [rhΡΓΗ (1-34)1 αποτελεί φάρμακο πρώτης επιλογής για εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εγκατεστημένη οστεοπόρωση (Τ-score < -2.5 SD και κατάγματα) (Βαθμός Α).

• Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 18 μήνες και στη συνέχεια διατήρηση του ευεργετικού αποτελέσματος με ένα αντιοστεοκλαστικό φάρμακο (Βαθμός Δ).

 

Στεροειδή αναβολικά

Η νανδρολόνη έχει χρησιμοποιηθει στην οστεοπόρωση με ευεργετικές επιδράσεις στην οστική πυκνότητα54,55 (Ε1). Ωστόσο, η αντικαταγματική της δράση δεν έχει μελετηθεί, καθώς επίσης δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ασφάλειας.

• Οποιαδήποτε χορήγηση αντιοστεοπορωτικής αγωγής συνοδεύεται από επαρκή χορήγηση ασβεστίου.

 

Αντιμετώπιση του πόνου και αποκατάσταση του ασθενούς μετά από οστεοπορωτικό κάταγμα

Υπάρχουν λίγα στοιχεία σχετικά με την αντιμετώπιση του πόνου μετά από ένα σπονδυλικό οστεοπορωτικό κάταγμα. Ο οξύς πόνος αντιμετωπίζεται με συστηματική χορήγηση καλσιτονίνης και συμβατικών αναλγητικών, όταν δε είναι αναγκαίο ακόμη και οπιούχων. Υπάρχουν τέσσερις RCTs56,59 (Ε1) σύμφωνα με τις οποίες η υποδόρια και ενδορρινική χορήγηση καλσιτονίνης μειώνει τον οξύ πόνο τον οφειλόμενο σε σπονδυλικά κατάγματα. Η αποτελεσματική αναλγησία κατά την οξεία φάση επιτρέπει τη γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς. Δεν υπάρχουν δεδομένα αναφορικά με τη δράση της καλσιτονίνης στην ανακούφιση του πόνου λόγω μη σπονδυλικών καταγμάτων ή χρόνιων σπονδυλικών καταγμάτων.

Ο χρόνιος πόνος αντιμετωπίζεται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αναλγητικά και φυσιοθεραπεία60 (Ε1). Η τεριπαρατίδη έχει χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά σε μία RCΤ, διάρκειας 18 μηνών, με ευεργετικά αποτελέσματα έναντι της ραχιαλγίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες53. Μη φαρμακευτικά μέσα, όπως βελονισμός ή ΤΕΝS έχουν δειχθεί αποτελεσματικά70. Οι ασκήσεις ενίσχυσης των ραχιαίων είναι επίσης αποτελεσματικές. Η ψυχολογική θεραπεία του οστεοπορωτικού ασθενούς με πόνο έχει μεγάλη σημασία, καθώς η κατάθλιψη και η αϋπνία χαρακτηρίζουν τους ασθενείς αυτούς. Κλινική ψυχολογική παρέμβαση σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά είναι ευεργετική για τον ασθενή.

Επεμβάσεις όπως η σπονδυλοπλαστική και η κυφοπλαστική φαίνεται ότι επιφέρουν σημαντική μείωση του πόνου του οφειλόμενου σε οξύ σπονδυλικό κάταγμα61. Ωστόσο, ο ρόλος τους χρειάζεται να καθοριστεί μέσω RCTs.

Η επαναφορά του ασθενούς στην ανεξάρτητη ζωή αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο μετά από ένα κάταγμα. Η αποκατάσταση του ασθενούς μετά από κάταγμα του ισχίου έχει μελετηθεί περισσότερο. Συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων και μη τυχαιοποιημένων μελετών οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο συνδυασμός γηριατρικών προγραμμάτων κατάγματος ισχίου και μη καθυστέρησης εξόδου από το νοσοκομείο επιλεγμένων ασθενών αυξάνει σημαντικά το ποσοστό επιστροφής στο σπίτι και μειώνει τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και το κόστος62,63 (Ε1). Δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες αναφορικά με συστάσεις για τα σπονδυλικά κατάγματα. Στρατηγικές οι οποίες ενθαρρύνουν την ανεξαρτησία και τον περιορισμό της ανικανότητας, μαζί με παρεμβάσεις προς την κατεύθυνση της δευτερογενούς πρόληψης των καταγμάτων, οφείλουν να εφαρμοστούν στην κλινική πράξη.

 

*0μάδα Σύνταξης: ΕΕΜΜΟ (Καλδρυμίδης Φ., Τροβάς Γ.) ΕΕΧΟΤ (Καπετάνος Γ., Καραχάλιος Θ., Παπαιωάννου Ν., Παπαιωάννου Τ., Παπαπολυχρονίου Θ.) ΕΛΙΟΣ (Συγκελλάκης Π., Τσακαλάκος Ν., Χατζηδάκης Δ.) Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία (Μπαλτάς Χ., Παπαδόπουλος Β., Στριγγάρης Κ.) Ελληνική Γεροντολογική και Γηριατρική Εταιρεία (Βολίκας Κ., Μάνος Θ.) Ελληνική Επιστημονική Εταιρεία Φυσικοθεραπείας (Κατραμπασάς Ι., Κομισόπουλος Χ.) Ελληνική Εταιρεία Ιατρικής Βιοχημείας (Δήμου Π., Μοίρας Κ., Σέκερης Κ.) Ελληνική Ρευματολογική Εταιρεία (Καρράς Δ., Μαυρικάκης Μ., Σκαραντάβος Γρ.) Ελληνική Φυσιατρική Εταιρεία (Λαγογιάννης Ν., Μιχαήλ Ξ., Μπάκας Ε.) Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία (Πανούλης Κ., Χριστοδουλάκος Γ.) Πανελλήνιος Σύλλογος Διαιτολόγων (Γιαννακούλια Μ., Τσαγκάρη Α.) Ενδοκρινολογική Εταιρεία Κύπρου (Γεωργιάδης Γ.) Κυπριακή Εταιρεία Ορθοπαιδικής (Λοΐζος Λ.) Ρευματολογική Εταιρεία Κύπρου (Πέτρου Π.+)

 

Bιβλιογραφία

1. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman P et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-39. 38a.

2. Cooper C, Atkinson EJ, O’ Fallon WM et al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992; 7:221-227.

3. Fiore CE, Castorina F, Malatino LS et al.: Antalgic activity of calcitonin: effectiveness of the epidural and subarachnoid routes in man. Int J Clin Pharmacol Res 1983; 3: 257-60.

4. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al for the SOF Research Group. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. JAMA 1990; 263: 665-668.

5. Ross P, Genant H, Davis J et al. Predicting vertebral fracture incidence from prevalent fractures and bone density among non-black, osteoporotic women. Osteoporos Int 1993; 3: 120-6.

6. Nelson H, Morris C, Kraemer D et al. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. Portland: Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center, 2001. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000; 17(1): 1-45. [http://con-sensus. nih. gov/ coms/111/111-intro. htm]

7. Preventing osteoporosis: outcomes of the Australian fracture prevention summit. MJA 2002; 176: S1-S16.

8. Torino RP, Meunier PJ, Emkey R et al. Skeletal benefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal osteoporotic women. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(9): 3109-3115.

9. Rizzoli et al. Two year results of once weekly administration of alendronate 70 mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2002; 77: 1988-95.

10. McClung MR, Geusens P, Miller PD et al. Effects of risendronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engi J Med 2001; 344: 333-40.

11. Cranney A, Welis G, Willan A et al. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Rev 2002; 23(4); 508-516.

12. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risendronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy with Risendronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999; 282: 1344-1352.

13. Reginster J, Minnie H, Sorensen O et al. Randomized trial of the effects of risendronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risendronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000; 11: 83-91.

14. Aging Bone and Osteoporosis. Strategies for preventing Fractures in the Elderly. M. Ettinger. American Medical Association 2003, 16(13): 2237-46.

15. Harrington JT, Ste Marie LG et al. Risedronate rapidly reduces the risk for non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis accepted by Calcified Tissues International: 21 May 2003, published: 5 December 2003.

16. Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H et al. Long-term efficacy of risedronate: a 5-year placebo controlled clinical experience. Bone 2003; 32(2): 120-126.

17. Cranney A, Tugwell P, Adachi J et al. Meta-analysis of risendronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23(4): 517-523

18. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with postmenopausal osteoporosis. N Engi J Med 1990; 322: 1265-71.

19. Watts NB, Harris ST. Genant HK et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engi J Med 1990; 323: 73-9.

20. Compendium of pharmaceuticals and specialties. Ed Repcchinsky C. Ottawa: Canadian Pharmacists association 2001; p: 236-7, 244-5, 924-6.

21. Adami S, Passeri M, Ortolani S et al. Effects of oral alendronate and intranasal salmon calcitonin on bone mass and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. Bone 1995; 17: 383-90.

22. Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K et al. Prospective randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: The PROOF Study. Am J Med 2000; 109: 267-76.

23. Kapetanos G, Symeonides PP, Dimitriou C et al. A double blind study of intranasal calcitonin for established postmenopausal osteoporosis. Acta Orthop Scand Suppi 1997; 275: 108-111.

24. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N et al. Meta-analysis of calcitonin for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23(4): 540-551.

25. Arnala I, Saastamoinen J, Alhava EM. Salmon calcitonin in the prevention of bone loss at perimenopause. Bone 1996; 18: 629-32.

26. Grese TA, Sluka JP, Bryant HU et al. Molecular determinants of tissue selectivity in estrogen receptor modulators. Proc Nati Acad Sci 1997; 94: 14105-10.

27. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. JAMA 1999; 282: 637-645.

28. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J ClinEndocrinol Metab 2002; 87(8): 3609-17.

29. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N et al. Meta-analysis of raloxifene for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23(4): 524-528.

30. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloxifene and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women. The MORE investigators. JAMA 2002; 287: 847-57.

31. Cauley J, Norton L, Lippman M et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Breast Cancer Res Treat 2001; 65: 125-34.

32. Davies GC, Huster WJ, Lu Y et al. Adverse events reported by postmenopausal women in controlled trials with raloxifene. Obstet Gynecol 1999; 93: 558-65.

33. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engi J Med 1997; 337: 1641-7.

34. Walsh BW, Kuller LH, Wild RA et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 1998; 279: 1445-51.

35. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’ s Health Initiative Randonized Controlled Trial. JAMA 2002; 288: 321-33.

36. Grady D, Wenger NK, Herrington D et al. Postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease: the heart and estrogen/progestin replacement study. Ann Intern Med 2000; 132: 689-96.

37. Fisher B, Costantino JP, Wickherham DL et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l Study. J Nati Cancer Int 1998; 90: 1371-88.

38. Shea B, Wells G, Cranney A et al. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23(4): 552-559.

39. Chapuy MC, Pamphille R, Paris E et al. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Deealyos II Study. Osteoporos Int 2002; 13(3): 257-64.

40. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME et al. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996; 124: 400-06.

41. Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ et al. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.

42. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engi J Med 1992; 327: 1637-42.

43. Dawson-Hughes B, Harris S, Krall EA, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engi J Med 1997; 337: 670-76.

44. Orimo H, Shiraki M, Hayashi T et al. Reduced occurrence of vertebral crush fractures in senile osteoporosis treated with 1 o(OH)D3, Bone Miner 1987; 3:47-52.

45. Alphacalcidol (alpha D3) calcium in osteoporosis. Menczel J et al. Clin Orthop Rel Res 1994; 300, 241-247.

46. Effects of 2 years treatment of osteoporosis with 1 alpha-hydroxyvitamin D3 on bone mineral density and incidence of fractures: a placebo-controlled double blind prospective study. Shiraki, M et al. Endocrine J 1996; 43(2), 211-220.

47. Orimo H et al. Effects of 1-alpha-hydroxyvitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 1994; 54, 370-376.

48. Aloia JF, Vaswani A, Yeh JF. Calcitriol in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1998; 84: 401-408.

49. Gallagher JC, Riggs BL Action of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on calcium balance and bone turnover and its effect on vertebral fracture rate. Metabolism 1990; 39(4) (suppi I): 30-34.

50. Dambacher MA, Neff M, Kissling R et al. Highly precise peripheral quantitative computed tomography for the evaluation of bone density, loss of bone density and structures. Drugs Aging 1998; 12: 15-24.

51. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B et al. VIII: Meta-analysis of the efficacy of vitamin D treatment in preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocrine Reviews 2002; 23(4): 560-69.

52. Reeve J, Meunier PJ, Parsons JA et al. Anabolic effect of human parathyroid hormone fragment on trabecular bone in involutional osteoporosis: a multicentre trial. Br Med J 1980; 280: 1340-44.

53. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engi J Med 2001; 344: 1434-1441

54. Flicker L, Hopper JL, Larkins RG et al. Nandrolone decanoate and intranasal calcitonin as therapy in established osteoporosis. Osteoporos Int 1997; 7:29-35.

55. Lyritis G, Androulakis C, Magiasis B et al. Effect of nandrolone decanoate and 1-a-hydroxy-calciferol on patients with vertebral osteoporotic collapse. A double-blind clinical trial. Bone Miner 1994; 27(3): 209-17.

56. Lyritis GP, Paspati I, Karachalios T et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. A double blind, placebo-controlled clinical study. Acta Orthop Scand Suppi 1997; 68: 112-14.

57. Lyritis GP, Tsakalakos N, Magiasis B et al. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int 1991; 49: 369-72.

58. Pun KK, Chan LW. Analgesic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. Clin Ther 1989; 11: 205-9.

59. Lauro R, Palmier G. Effects of calcitonin on pain related to recent osteoporotic vertebral fractures: a single-blind controlled clinical study against ipriflavone. Acta Toxicol Ther 1993; 14: 73-83.

60. Malmros B, Mortensen L, Jensen M et al. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int 1998; 8: 215-21.

61. Lieberman I, Dudeney S, Reinhardt M et al. Initial outcome and efficacy of ‘kyphoplasty’ in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2002; 27: 548.

62. Cameron ID, Crotty M, Currie C et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Health Technol Assess 2000; 4(2): i-iv: 1-111.

63. Ruchlin HS, Elkin EB, Allengrante JP. The economic impact of a multifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hip fracture patients. Arthritis Rheum 2001; 4(5): 446-52.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ευχαριστούμε θερμά τον Πρόεδρο του ΕΛ.Ι.ΟΣ. καθ. κ. Γ. Λυρίτη για την άδεια δημοσίευσης του παρόντος άρθρου που είναι αναδημοσίευση αποσπάσματος απο την μονογραφία Κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης στην Ελλάδα, Αθήνα 2004.