ΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

    Μαλακός Ι. ειδικός παθολόγος Γ.Ν.Χίου,

Πατεινιώτη Μ. ειδ/νη παθολόγος Γ.Ν.Χίου

Τα τελευταία χρόνια ο όρος «μεταβολικό σύνδρομο» είναι ένας από τους πιο συχνά χρησι΅οποιού΅ενους όρους στην ιατρική. Περιγράφει τη συνύπαρξη, σε ένα άτο΅ο, ΅ιας ο΅άδας διαταραχών, που παρατηρούνται ΅ε μεγάλη συχνότητα στο δυτικό κόσ΅ο και αποτελούν παράγοντες κινδύνου αγγειακής νόσου.Η συνύπαρξη των διαταραχών αυτών είναι συχνότερη από ότι θα ανέ΅ενε κανείς ΅ε βάση ΅όνο την τύχη και σήμερα υπάρχουν ισχυρές ενδεΙξεις ότι αυτό οφεΙλεται στην ύπαρξη ενός κοινού παθοφυσιολογικού υπόβαθρου για όλες αυτές τις διαταραχές.

Παρά την εντατική έρευνα παγκοσμίως σε αυτό το επιστημονικό πεδίο, κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας δεν υπήρχε ένας διεθνής και γενικά αποδεκτός ορισ΅ός, που να περιγράφει ΅ε ακρίβεια τι περιλαμβάνεται στο ΅εταβολικό σύνδρομο, και οι διάφορες ονο΅ασΙες που εΙχαν δοθεί σε αυτό, όπως «΅εταβολικό σύνδρομο», «σύνδρομο Χ» και «σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη, αντανακλούσαν διαφορετικές θεωρήσεις του αντικει΅ένου και δεν θεωρούνταν ακριβώς ταυτόση΅ες. Τα τελευταία χρόνια όμως οι διάφορες διεθνείς προσπάθειες ορισμού και ταξινόμησης των διαταραχών του συνδρόμου που έλαβαν χώρα, παρά τις μικρές επιμέρους διαφορές τους, είχαν ως αποτέλεσμα αφενός τη δημιουργία ενός σταθερού πλαισίου αναφοράς σχετικά ΅ε τις βασικές διαταραχές που περιλαμβάνονται στο σύνδρομο, και αφετέρου τη σχετική επικράτηση του γενικότερου όρου «μεταβολικό σύνδρο΅ο», ΅ε τις υπόλοιπες ονομασίες, και κυρίως τη «σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη», να συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται, αλλά ως συνώνυμα του βασικού όρου. Ως εισαγωγή στις διαταραχές του μεταβολικού συνδρό΅ου και την παθοφυσιολογική σύνδεσή τους κρίθηκε σκόπιμη η παράθεση στην ενότητα αυτή αρχικά μιας σύντομης ιστορικής αναδρομής που θα ρίξει φως στην πορεία της έρευνας και στην συμβολή των σημαντικότερων ερευνητών του πεδίου αυτού και στη συνέχεια των κυριότερων ορισμών που έχουν ως σήμερα δοθεί για το σύνδρομο.

 

Α. Ιστορική αναδρομή

 

Παρότι η γενικότερη αίσθηση είναι ότι η αρχική περιγραφή των στοιχείων του μεταβολικού συνδρόμου έγινε από τον Reaven το 1988 με τη διατύπωση του Συνδρόμου Χ, ένας μεγάλος αριθμός ερευνητών είχε παρατηρήσει στο παρελθόν τη συνύπαρξη διαταραχών του συνδρόμου στον ίδιο ασθενή.

Από τα μέσα της δεκαετίας του ’60 ερευνητές που εργάζονταν ανεξάρτητα σε διάφορες χώρες, δημοσιεύσαν τις παρατηρήσεις τους για τις διαταραχές του μεταβολικού συνδρόμου, δίνοντας σε αυτή διάφορες ονομασίες, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Ο Camus στη Γαλλία αναφέρθηκε σε ένα «΅εταβολικό τρισυνδρο΅ο» (trisyndrome metabolique) που περιελαμβανε ουρική αρθρίτιδα, ΣΔ και υπερλιπιδαι΅ία.

Οι Ιταλοί Avogaro και Crepaldi παρατήρησαν ότι πολλοί ασθενείς παρουσιαζόταν ΅ε ταυτόχρονη εκδήλωση υπερλιπιδαι΅ίας, παχυσαρκίας και ΣΔ και κάποιες φορές παρουσίαζαν ΑΥ και στεφανιαία νόσο, ονομάζοντας την κατάσταση αυτή «πολυ΅εταβολικό σύνδρομο». Οι Mehnert και Kuhlmann στη Δ. Γερμανία συσχέτισαν την αυξημένη συνύπαρξη των διαταραχών αυτών ΅ε τις διατροφικές και λοιπές συνήθειες που κυριαρχούσαν ήδη την εποχή εκείνη στις ανεπτυγ΅ένες βιομηχανικά χώρες του δυτικού κόσ΅ου και την ονό΅ασαν «σύνδρομο της αφθονίας». Ακό΅η, πολύ ση΅αντικές για τη ΅ετέπειτα κατανόηση του παθοφυσιολογικου υπόβαθρου του μεταβολικού συνδρό΅ου ήταν διάφορες ανακαλύψεις της εποχής εκείνης, όπως αυτή του ρόλου των ελεύθερων λιπαρών οξέων στην ανάπτυξη του ΣΔ και η παρατήρηση της ε΅φανισης υπερ- και όχι υποινσουλιναι΅ίας σε αρκετές περιπτώσεις ασθενών ΅ε ΣΔ τύπου 2, ιδίως στα αρχικά στάδια.

 

Πίνακας 1. Οι ιστορικές ονομασίες των περιγραφών του μεταβολικού συνδρόμου  

Στις αρχές της δεκαετίας του '70 ο Hanefeld διεύρυνε τις παρατηρήσεις αυτές υπογρα΅΅ίζοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς ΅ε στοιχεία του μεταβολικού συνδρό΅ου Αργότερα, το 1981, στηριζόμενος σε επιδημιολογικά και παθοφυσιολογικά δεδομένα συμπεριέλαβε ΅αζί ΅ε το Leonhardt κάτω από τον όρο «΅εταβολικό σύνδρομο» το ΣΔ τύπου 2, την παχυσαρκία, την ΑΥ, την υπερλιπιδαι΅ία, την ουρική αρθρίτιδα, την υπερινσουλιναιμία και τη θρο΅βοφιλία. Οι ερευνητές αυτοί επισήμαναν ακό΅η ότι οι παραπάνω διαταραχές αναπτύσσονται σε ένα έδαφος γενετικής προδιάθεσης και επίδρασης κοινωνικοπολιτισ΅ικών παραγόντων, υπερφαγίας και έλλειψης σω΅ατικής άσκησης και οδηγούν στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης.

Το 1988 ο Reaven, ΅ετα από αρκετά χρόνια έρευνας πάνω στην αντίσταση στην ινσουλινοεξαρτώ΅ενη πρόσληψη γλυκόζης, κατέληξε στο ότι η διαταραχή αυτή είναι παρούσα και του ίδιου περίπου βαθμού στο σύνολο σχεδόν των ασθενών ΅ε ΣΔ τύπου 2 και διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (impaired glucose tolerance, IGT) αλλά και σε 25% των ατό΅ων ΅ε φυσιολογική ανοχή γλυκόζης (normal glucose tolerance, NGT) και διατύπωσε την υπόθεση του: η αντίσταση στην ινσουλίνη (ΑΙ) είναι κοινός αιτιολογικός παράγοντας ΅ια σειράς διαταραχών και συγκεκρι΅ένα IGT, υπερινσουλιναι΅ίας, αυξη΅ένης συγκέντρωσης VLDL-τριγλυκεριδίων, χαμηλής συγκέντρωσης ΗDL-χοληστερόλης και υπέρτασης (Πίνακας 2). Το σύνολο των διαταραχών αυτών ονό΅ασε, όπως αναφέρθηκε, σύνδρομο Χ (syndrome Χ), θέλοντας να τονίσει τις άγνωστες ακόμη πτυχές του. Υπογραμμισε τον αυξημένο κίνδυνο που παρουσιάζουν τα άτομα αυτά για ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης και επισήμανε την επίδραση τόσο γενετικών, όσο και περιβαλλοντικών παραγόντων (μυίκη άσκηση και παχυσαρκία) στην βαρύτητα της ινσουλινοαντίστασης.

 

ΠΙνακας 2. Το σύνδρομο Χ (Reaven GM, Diabetes 1988)

Ένα χρόνο αργότερα, ο Kaplan πρόσθεσε στα βασικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου που περιγράφηκαν από τον Reaven την κεντρική παχυσαρκία (αύξηση του σπλαχνικού και υποδορίου λίπους της κοιλιακής χώρας), η οποία από εκεί και στο εξής θα θεωρείτο κλασσικό μέρος του συνδρόμου, συνοψίζοντας τα χαρακτηριστικά σε τέσσερα: κεντρικού τύπου παχυσαρκία, IGT, υπερτριγλυκεριδαιμία και υπέρταση. Τα χαρακτηριστικά αυτά ονόμασε θανατηφόρα τετράδα (deadly quartet), για να τονίσει τη σημασία της στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης και αγγειακής νόσου. Τα επόμενα χρόνια οι DeFronzo και Ferrannini και ο Haffner, από τους πιο σημαντικούς ερευνητές στο χώρο αυτό, χρησιμοποίησαν τον όρο «σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη» (insulin resistance syndrome) για να περιγράψουν την οντότητα αυτή, θεωρώντας ότι τα στοιχεία που προσέδιδαν στην ΑΙ αιτιολογικό ρόλο στην ανάπτυξη των υπολοίπων διαταραχών ήταν επαρκή και προσέθεσαν στη συνέχεια ογκώδες ερευνητικό έργο στο θέμα της λειτουργικής διασύνδεσης της αντίστασης στην ινσουλίνη με τις υπόλοιπες διαταραχές.

Εκτός από τους παραπάνω και αρκετοί άλλοι ερευνητές συνέβαλαν έως τις αρχές της δεκαετίας του '90 στην κατανόηση διαφόρων θεμάτων σχετι­κών με το μεταβολικό σύνδρομο, αλλά η παρουσίαση της συμβολής του κα­θένα από αυτούς ξεφεύγει από της στόχους αυτής της εισαγωγής. Συνεπώς η «πατρότητα» του μεταβολικού συνδρόμου ανήκει μάλλον σε περισσότερους του ενός επιστήμονες.

Στο σημείο αυτό σκόπιμο είναι να αναφερθεί ότι τεράστια σημασία για την πρόοδο της έρευνας πάνω στο ΅εταβολικό σύνδρομο είχε και η ανακάλυψη ΅εθόδων για τη ΅έτρηση της αντίστασης η της ευαισθησίας στην ινσουλίνη (ΕΙ) ίn vίvο σε ανθρώπους. Ιστορικά, η πρώτη τέτοια ΅έθοδος που περιγράφηκε ήταν η δοκι΅ασία ανοχής ινσουλίνης (insulin-tolerance test) από τους Horgaard και Thayssen το 1929 και ακολούθησαν πολλά χρόνια αργότερα οι δύο τύποι της δοκι΅ασίας καταστολής ινσουλίνης (insulin-suppression test) από τους Shen και συν. και Harano και συν. αντίστοιχα. Η πιο αξιόπιστη από τις ΅εθόδους αυτές είναι η τεχνική της ευγλυκαι΅ικής υπερινσουλιναι΅ικής «καθήλωσης» (euglycemic hyperinsulinemic clamp technique), που περιγράφηκε από τους DeFronzo και συν. το 1972 και αποτελεί ΅έχρι και σήμερα το «χρυσό πρότυπο» (golden standard) ΅ε το οποίο συγκρίνονται όλες οι υπόλοιπες ΅έθοδοι. ’λλες αξιόπιστες τεχνικές είναι αυτή του minimal model που περιγράφηκε από τους Bergman και συν. την ίδια περίοδο και η τεχνική CIGMA (continuous infusion of glucose with model assessment) που περιγράφηκε ΅ερικά χρόνια αργότερα από τους Hosker και συν.

Παρά την αξιοπιστία τους, η χρήση των παραπάνω ΅εθόδων περιορίζεται σημαντικά από τις πολλές τεχνικές απαιτήσεις που υπάρχουν για την ορθή εκτέλεση τους. Για αυτό το λόγο, από τα ΅έσα της δεκαετίας του '80 και ΅έχρι σήμερα αναπτύχθηκαν ΅ια σειρά δεικτών ΑΙ η ΕΙ, οι οποίοι προσδιορίζονται πολύ πιο εύκολα, όπως ο δείκτης HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin resistance index), ο λόγος γλυκόζης προς ινσουλίνη νηστείας, διάφοροι δείκτες που προκύπτουν από ΅ία από του στό΅ατος δοκι΅ασία ανοχής γλυκόζης (oral glncose tolerance test, ΟGTT), ο δείκτης QUICKI (quaηtitative iηsuliη seηsitivity check iηdex) και πολλοί άλλοι. Οι δείκτες αυτοί αποδείχτηκαν αξιόπιστοι σε σχέση με τις επεμβατικές τεχνικές για τη μέτρηση της ΑΙ η της ΕΙ σε μελέτες μεγάλης κλίμακας και η χρήση τους συνέβαλε σημαντικά στη βελτίωση των γνώσεων μας πάνω στο μεταβολικό σύνδρομο.

 

Β. Ορισμοί του μεταβολικού συνδρόμου

 

Με βάση τις παραπάνω βασικές σύγχρονες περιγραφές του μεταβολικού συνδρόμου και παρά τις μικρές διαφορές μεταξύ τους που αντανακλούν ουσιαστικά τις διαφορετικές όψεις του ιδίου νομίσματος, τα βασικά στοιχεία του θα μπορούσαν να συνοψιστούν στα εξής: αντίσταση στην ινσουλίνη (με ή χωρίς συνοδό υπερινσουλιναιμια), IGT ή ΣΔ τύπου 2, παχυσαρκία κεντρικού τύπου, δυσλιπιδαιμια (αύξηση των VLDL-τριγλυκεριδιων και ελάττωση της ΗDL-χοληστερόλης) και ΑΥ. Σε σύντομο χρονικό διάστημα στα βασικά αυτά συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου, άρχισαν να προστίθενται και άλλες διαταραχές, που είτε περιλαμβανόταν σε παλιότερες περιγραφές, είτε όχι, όπως η υπερουριχαιμία, η μικρολευκωματινουρία, διαταραχές στα συστήματα πήξης και ινωδόλυσης του αίματος, όπως αυξημένα επίπεδα του ινωδογόνου και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1, η παρουσία μικρών και πυκνών σωματιδίων LDL-χοληστερόλης και άλλες. Οι αρχικές περιγραφές συνεπώς διευρύνθηκαν για να περιλάβουν και μια σειρά άλλων διαταραχών, οι κυριότερες των οποίων φαίνονται στον Πίνακα 3. Η συχνή εμφάνιση στους ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και άλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, η λιπώδης διήθηση του ήπατος, το σύνδρομο απνοιών στον ύπνο κ.α. οδηγεί σε συνεχείς προτάσεις για νέες επεκτάσεις των στοιχείων του και ο παραπάνω κατάλογος αυξάνεται συνεχώς με την πάροδο του χρόνου.

Η πρώτη προσπάθεια ορισμού του μεταβολικού συνδρόμου έγινε από επιτροπή ειδικών στα πλαίσια της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (World Health Orgaηizatioη, WHO) κατά την πιο πρόσφατη ταξινόμηση του συνδρόμου του Σακχαρώδους Διαβήτη το 19981. Η επιτροπή ήταν πολύ προσεκτική στη διατύπωση του ορισμού του μεταβολικού συνδρόμου. Υπογράμμισε την υψηλή συχνότητα του, τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακής νόσου.

 

Πίνακας 3. Τα βασικά χαρακτηριστικά και οι πιθανές επεκτάσεις του μεταβολικού συνδρό΅ου

 

που συνεπάγεται και τον πιθανό αιτιολογικό ρόλο της ΑΙ στην ανάπτυξη των υπολοίπων διαταραχών. Στη συνέχεια αναφέρθηκε στην ΅η ύπαρξη συ΅φωνη΅ένου ορισ΅ού και στην ανάγκη ΅ιας ακριβούς περιγραφής των βασικών συστατικών του συνδρό΅ου και της σχετικής ση΅ασίας του καθενός και πρότεινε ορισ΅ένα κριτήρια ως έναν λειτουργικό ορισ΅ό ανοιχτό σε ΅ελλοντικές αλλαγές, ανάλογα ΅ε τα νέα ευρή΅ατα που θα προκύψουν. Τα κριτήρια αυτά απεικονίζονται στον πίνακα 4.

Ένα χρόνο αργότερα, ειδικοί της Ευρωπαϊκής Ομάδας για τη ΅ελέτη της Αντίστασης στην Ινσουλίνη (European Group for the study of Insulin Resistance, EGIR) διατύπωσαν ΅ια νέα σειρά κριτηρίων για το ΅εταβολικό σύνδρο΅ο. Σύ΅φωνα ΅ε αυτά τα κριτήρια, ένα άτο΅ο έχει ΅εταβολικό σύνδρο΅ο αν ε΅φανίζει αντίσταση στην ινσουλίνη και δύο από τις παρακάτω διαταραχές: κεντρική παχυσαρκία (περιφέρεια ΅έσης >94 cm για άνδρες και >80 cm για γυναίκες), δυσλιπιδαι΅ία (τριγλυκερίδια >2 mmol/l ή ΗDL-χοληστε­ρόλη <1 mmol/l), υπέρταση (αρτηριακή πίεση >140/90 mmHg και/ή λήψη αντιυπερτασικής αγωγής) και γλυκόζη πλάσ΅ατος νηστείας >6,1 mmol/l.

 

Πίνακας 4. Ορισ΅ός του ΅εταβολικού συνδρό΅ου κατά WHO (1999)

Ο ορισμός αυτός της EGIR διατυπώθηκε εξαρχής ως ΅ια εναλλακτική πρόταση αυτού της WHO και καθώς οι διαφορές του από τον τελευταίο ήταν πολύ ΅ικρές, δεν χρησιμοποιήθηκε ευρέως από τη διεθνή κοινότητα.

Η τρίτη σημαντική προσπάθεια ορισμού του μεταβολικού συνδρό΅ου προήλθε το 2001 από ΅ια επιτροπή που εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για την αντι΅ετώπιση της δυσλιπιδαι΅ίας (National Cholesterol Education ProgramI Adult Treatment Panel ΙΙΙ, NCEP/ATP ΙΙΙ) στα πλαίσια των αρ΅οδίων φορέων των Η.Π.Α. Τα κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου σύμφωνα ΅ε αυτή απεικονίζονται στον Πίνακα 5.

Πίνακας 5. Ορισμός του μεταβολικού συνδρόμου κατά NCEP/ATP ΙΙΙ (2001)

Όπως φαίνεται, τα κριτήρια αυτά διαφέρουν σε κάποια ση΅εία από τα αντίστοιχα της WHΟ. Στον ορισμό της NCEP/ATP ΙΙΙ για παράδειγμα απουσιάζει η AIll, όχι γιατί δεν θεωρείται σημαντική παράμετρος, αλλά γιατί η αντικειμενική ΅έτρηση της είναι δύσκολη και προφανώς η συγκέντρωση τριών από τα συνολικά 5 προτεινόμενα κριτήρια για ένα άτομο σημαίνει κατά πάσα πιθανότητα την παρουσία σε αυτό και ΑΙ. Ακόμη, στον ορισμό απουσιάζει η μικρολευκωματινουρία και προτάσσεται η κεντρική παχυσαρκία, ίσως γιατί η επιτροπή θέλησε να δώσει μεγαλύτερη έμφαση στον παθοφυσιολογικό ρόλο της τελευταίας. Ανεξάρτητα πάντως από αυτές τις διαφορές, που ίσως αντανακλούν τις αρχικές διαφορετικές θεωρήσεις του μεταβολικού συνδρόμου, γεγονός είναι ότι αμφότεροι οι ορισμοί περιέχουν τα τέσσερα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του (υπεργλυκαιμία, δυσλιπιδαιμία, κεντρική παχυσαρκία και υπέρταση) και η χρήση τους στην κλινική πράξη πιθανότατα δε θα οδηγήσει σε μείζονες διαφορές στην αναγνώριση των ατόμων με μεταβολικό σύνδρομο.

Μια άλλη ομάδα κριτηρίων προτάθηκε από την Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων της Αμερικής (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), η οποία επέλεξε τον όρο «σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη» για να περιγράψει τη συνύπαρξη των διαταραχών. Οι ειδικοί της αντίστοιχης επιτροπής προτείνουν τέσσερις παράγοντες ως «αναγνωριστικές διαταραχές» (identifying abnormalities) του συνδρόμου, τονίζοντας παράλληλα την έλλειψη δυνατότητας για θέσπιση απόλυτων κριτηρίων και διαγνωστικών ορίων για το σύνδρομο με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα. Οι τέσσερις αυτές διαταραχές είναι: αυξημένα τριγλυκερίδια (>150 mg/dl), ελαττωμένη HDL­χοληστερόλη (άνδρες <40 mg/dl, γυναίκες <50 mg/dl), αυξημένη αρτηριακή πίεση (>130/185 mmHg) και αυξημένη γλυκόζη πλάσματος κατά τη νηστεία (110-126 mg/dl) και μετά από φόρτιση (140-200 mg/dl. Μια χαρακτηριστική διαφορά του ορισμού της AACE είναι ότι σύμφωνα με αυτόν η ύπαρξη σε ένα άτομο τιμών γλυκόζης που είναι διαγνωστικές ΣΔ αποκλείει τη διάγνωση του συνδρόμου αντίστασης στην ινσουλίνη. Βασικό μειονέκτημα της πρότασης αυτής είναι ότι δεν καθορίζεται συγκεκριμένος αριθμός διαταραχών που πρέπει να συγκεντρώνονται σε ένα άτομο για να υπάρχει το μεταβολικό σύνδρομο και διάγνωση εναποτίθεται στην κρίση του κάθε ιατρού, επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ορισμός του μεταβολικού συνδρόμου σε επιδημιολογικές ή κλινικές μελέτες.

 

Τέλος, εξαιρετικά πρόσφατα η Διεθνής Ο΅οσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federatίοn, IDF) δη΅οσίευσε στο διαδίκτυο ένα νέο ορισ΅ό του ΅εταβολικού συνδρό΅ου. Κατά την IDF, ένας από τους βασικούς λόγους που οδήγησαν στη διατύπωση του νέου ορισμού ήταν το γεγονός ότι οι ορισμοί της WHO και της NCEP/ATP ΙΙΙ δεν στόχευαν εξαρχής στη διατύπωση σαφών διαγνωστικών κριτηρίων για την αναγνώριση ατό΅ων ΅ε ΅εταβολικό σύνδρο΅ο και συνεπώς υπήρχε ανάγκη για ένα διαγνωστικό εργαλείο το οποίο θα ήταν εύκολο στην κλινική χρήση και δε θα βασίζεται σε εξειδικευ΅ένες εργαστηριακές μετρήσεις. Παράλληλα, η ύπαρξη περισσότερων του ενός ορισμών για το σύνδρο΅ο προκάλεσε μάλλον σύγχυση και αδυνα΅ία σύγκρισης των στοιχείων που προέκυπταν από τις διάφορες επιδη΅ιολογικές ΅ελέτες, επο΅ένως υπήρχε η ανάγκη ενός παγκοσ΅ίως αποδεκτού ορισμού.

Τα κριτήρια του ΅εταβολικού συνδρό΅ου σύ΅φωνα ΅ε την IDF (2005)

Είναι εμφανές ότι ο ορισμός αυτός κινείται σε διαφορετικό πνεύμα από τους προηγουμένους, καθώς προτάσσει το κριτήριο της κεντρικής παχυσαρκίας ως απαραίτητη προϋπόθεση για την αναγνώριση του μεταβολικού συνδρομου.Ετσι, παρότι συμβιβάζει τα διαγνωστικά όρια των προηγούμενων ορισμών για τις διάφορες διαταραχές, φαίνεται ότι μάλλον δεν θα αποτελέσει τον τελικό «συναινετικό» ορισμό του συνδρόμου, όπως η IF στόχευε, αλλά θα εγκαινιάσει έναν νέο κύκλο συζητήσεων σχετικά με το ποιές διαταραχές πρέπει να περιλαμβάνονται στον ορισμό και ποια είναι η σχετική τους βαρύτητα.

 

Ορισμός ΜΣ AHA/NHLBI

 

ΜΣ = 3-5 από τους παρακάτω

 

Παράγοντας κινδύνου

Επίπεδο

Κοιλιακή παχυσαρκία (Περίμετρος μέσης)

’νδρες

Γυναίκες

 

>102 cm (>40 in.)

>  88 cm (>35 in.)

Τριγλυκερίδια

≥150 mg/ml

HDL-X

’νδρες

Γυναίκες

 

<40 mg/ml

<50 mg/ml

Αρτηριακή πίεση

≥130 / ≥85 mm Hg

Γλυκόζη νηστείας

≥100mg/dl

 

 

 

 

 

 

 

 

Όπως φαίνεται στην εικόνα 1 ο επιπολασμός του ΜΣ με τους ορισμούς NCEP και AHA/NHLBI στο σύνολο του πληθυσμού ήταν 24,5% και 26% αντίστοιχα (p=NS). Σύμφωνα όμως με τον ορισμό IDF ο επιπολασμός του ΜΣ ήταν 44% (υψηλότερος κατά 77%.  p>0,0001 vs NCEP και AHA/NHLBI). Στην ηλικιακή ομάδα 50-60 ετών πλησίαζε το 70%, πράγμα τελικά που απαξιώνει την έννοια του ΜΣ.

            Η χρήση του όρου ΜΣ έχει αξία όταν συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 6, η διορθωμένη ως προς την ηλικία επίπτωση της ΚΑΝ ήταν׃ 11,4% στο γενικό πληθυσμό, 23,3% στο NCEP (+) ΜΣ, 22,6% στο AHA/NHLBI (+) ΜΣ και 18,3% στο IDF (+) ΜΣ [ p< 0,001 για τη σύγκριση μεταξύ του γενικού πληθυσμού και όλων των ομάδων ΜΣ και p< 0,0001 για τη σύγκριση μεταξύ IDF (+) και NCEP (+) ΜΣ ή AHA/NHLBI (+) ΜΣ ]. Εντούτοις, η επίπτωσή της ΚΑΝ ήταν μόνο 11,2% στα άτομα που δεν είχαν NCEP ΜΣ ή AHA/NHLBI ΜΣ αλλά είχαν ΜΣ σύμφωνα με τον ορισμό IDF. Στα 1626 αυτά άτομα (τελευταία στήλη Πίνακα 6) η επίπτωση της ΚΑΝ δεν ήταν διαφορετική από αυτή του γενικού πληθυσμού.

            Επομένως φάνηκε ότι η επίπτωση της ΚΑΝ ήταν αυξημένη σε άτομα ΜΣ ανεξάρτητα από τον ορισμό που χρησιμοποιήθηκε. Αυτή η αυξημένη επίπτωση ήταν σημαντικά υψηλότερη όταν χρησιμοποιήθηκαν οι ορισμοί NCEP και AHA/NHLBI έναντι του ορισμού IDF. Ο ορισμός IDF είναι ευρύτερος και περιλαμβάνει όλους σχεδόν τους ασθενείς με ΜΣ σύμφωνα με τους ορισμούς NCEP και AHA/NHLBI. Από τους τελευταίους διαμορφώνεται αποκλειστικά ο κίνδυνος για ΚΑΝ στην ευρύτερη ομάδα που έχει ΜΣ σύμφωνα με τον IDF. Επομένως ο ορισμός IDF θα ήταν χρήσιμος να προσδιορίσει το «προμεταβολικό σύνδρομο» για το οποίο πρέπει να εφαρμόζονται υγιεινοδιαιτητικά μέτρα πριν εξελιχθεί σε ΜΣ σύμφωνα με τους ορισμούς NCEP ή AHA/NHLBI, το οποίο όντως συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για ΚΑΝ.

 

Εικόνα 1׃ Ο επιπολασμός του ΜΣ στην Ελλάδα στο σύνολο του ενήλικα πληθυσμού και σε 6 ηλικιακές ομάδες σύμφωνα με τους 3 ορισμούς του ΜΣ που χρησιμοποιήθηκαν.

 

Πίνακας 6 ׃ Επίπτωση στο γενικό πληθυσμό και σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο, σύμφωνα με τους 3 ορισμούς του ΜΣ που χρησιμοποιήθηκαν.

 

 

Γενικός πληθυσμός n=9,669

NCEP ΜΣ

n=2,369

AHA/NHLBI

ΜΣ

n=2,543

IDF

ΜΣ

n=4,169

NCEP ΜΣ (-)

AHA/NHLBI ΜΣ (-)

IDF ΜΣ (+)

n=1,626

Στεφανιαία νόσος

 

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Περιφερική αρτηριοπάθεια

 

ΚΑΝ (διορθωμένη για την αλληλοεπικάλυψη των

συστατικών της)

7,5 (725)

 

3,3 (319)

 

1,8 (174)

 

11,4 (1.102)

19,1*(452)

 

7,1*(168)

 

4,5*(107)

 

23,3*(552)

18,4*(467)

 

6,9*(175)

 

4,4*(112)

 

22,6*(574)

13,9*^(582)

 

5,5*^(229)

 

3,4*^(141)

 

18,3*^(763)

7,1^(115)

 

3,2^(52)

 

1,8^(29)

 

11,2^(182)

Ποσοστό ασθενών (απόλυτος αριθμός σε παρένθεση. ΜΣ=μεταβολικό σύνδρομο, NCEP=National Education Program, IDF=International Diabetes Federation, AHA=American Heart Association, NHLBI=National Heart Lung and Blood Institute, ΚΑΝ=καρδιαγγειακή νόσος. *=p<0,05 vs γενικού πληθυσμού, ^= p<0,05 vs NCEP και AHA/NHLBI ΜΣ.

 

Συνολικά, θα ΅πορούσε να ειπωθεί ότι οι αρχικές παραπάνω προσπάθειες, δεν ήταν και δεν πρέπει να αντι΅ετωπίζονται ως δογ΅ατικές ταξινομήσεις, αλλά ως λειτουργικοί ορισ΅οί που δια΅όρφωσαν ένα απαραίτητο και πολύ ση΅αντικό πλαίσιο αναφοράς, το οποίο αποτέλεσε τη βάση για την εκτί΅ηση των διαστάσεων του ΅εταβολικού συνδρό΅ου στους διάφορους πληθυσ΅ούς. Με βάση αυτή τη θεώρηση, παρά τη ση΅αντική προσφορά των ορισμών αυτών, ήταν λογικό και θε΅ιτό η πρόοδος των γνώσεων πάνω στο ΅εταβολικό σύνδρο΅ο και τα συστατικά του σε συνδυασ΅ό ΅ε την πιθανή θέσπιση πιο συγκεκρι΅ένων διεθνών κριτηρίων για παράγοντες όπως η ΑΙ ή η κεντρική παχυσαρκία να οδηγούσε στο ΅έλλον σε προσπάθειες ανα΅όρφωσης τους. Μια τέτοια νέα προσπάθεια είναι αυτή της IDF, ενώ είναι ΅άλλον βέβαιο ότι θα ακολουθήσουν και άλλες. Ευχής έργον βέβαια θα ήταν να υπάρξει η συννενόηση των διαφόρων οργανισμών επί του θέ΅ατος για τη δια΅όρφωση τελικά ενός κοινά αποδεκτού ορισμού του μεταβολικού συνδρό΅ου, ο οποίος θα ΅πορεί να ανανεωθεί, ανάλογα ΅ε τις νέες εξελίξεις.

 

Βιβλιογραφία

 

1.         Isomaa Β, Almgren Ρ, Tuomi Τ, Forsen Β, Lahti Κ, Nissen Μ, Taskinen MR, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabotic syndrome Diabetes Care 2001 ;24:683-689.

2.         Lakka ΗΜ, Laaksonen DE, Lakka ΤΑ, Niskanen LK, Kumpusalo Ε, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality ίπ middle-aged men. JAMA 2002;288: 2709-2716.

3.         Dekker JM, Girman C, Rhodes Τ, Nijpels G, Stehouwer Coen DA, Bouter LM, Heine RJ. Metabolic Syndrome and 10-Year Cardiovascular Disease Risk in the Hoorn Study Circulation 2005; 112:666-673.

4.         Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey 11 Mortality Study. Atherosclerosis 2004;173: 309-314.

5.         Alberti KG, Zimmet ΡΖ. Definition, diagno­sis and classilication ΟΙ diabetes mellitus and its complications, Ι: diagnosis and classilication ΟΙ diabetes mellitus provisio­nal report ΟΙ a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539-553.

6.         Balkau Β, Charles ΜΑ Comment on the provisional report from the WHO consulta­tion. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999;16442-443.

7.         American College Οf Endocrinology Task Force on the Insulin Resistance Syndrome. American College Οf Endocrinology ρο­sition statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003;9:236-252.

8.         Expert Panel on Detection Evaluation, and Treatment Οf High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary Οf the Third Report Οf the National Cholesterol Educa­tion Program (NCEP) Expert Panel on De­tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat­ment Panel 111). JAMA 2001;285:2486­2497.

9.         http://www.idf.org/webdataJdocs/IDF Me­tasyndrome _ definition. PDF [Last accessed 05 Dec 2005]

10.        American Diabetes Association. Diagno­sis and Classification Οf Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004;27:S5-10.

11.        Athyros VG, Mikhailidis DP, Papageorgiou Μ, Didangelos ΤΡ, Ganotakis ES, Sy­meonidis ΑΝ, Daskalopoulou SS, Kakali­ka ΑΙ, Elisaf Μ; METS-GREECE Collabora­tive Group. Prevalence οf atherosclerotic cardiovascular disease among subjects with the metabolic syndrome with or without diabetes mellitus Curr Med Res Οpin 2004;20:1691-701.

12.        Ford ES, Giles WH. Α comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions Diabetes Care 2003;26:575-81.

13.        Athyros VG, Ganotakis ES, Elisaf Μ, Mik­hailidis DP. The prevalence of the meta­bolic syndrome using the National Chole­sterol Educational Program and Internatio­nal Diabetes Federation definitions Curr Med Res Οpin 2005;21 :1157-1159.

14.        Framingham and PROCAM risk calcula­tors: http://www.chd-tasklorce.com/index.htm. [Last accessed 05 Dec 2005]

15.        Athyros VG, MIkhailidis DP, Papageorgiou Μ, Didangelos ΤΡ, Peletidou Α, Kleta D, Karagiannis Α, Kakafika ΑΙ, Tziomalos Κ, Elisal Μ. Targeting vascular risk in patients with metabolic syndrome but without diabetes Metabolism 2005;54: 1065-1074

16.        Athyros VG, Elisaf Μ, Mikhailidis DΡ In­flammatory markers and the metabolic syndrome. Atherosclerosis 2005 [Epub ahead of print) (doi:10.1016/j atheroscle­rosis. 2005.06.029)

17.        McNeill ΑΜ, Rosamond WD, Girman CJ, Golden SH, Schmidt ΜΙ, East ΗΕ, Balla­ntyne CM, Heiss G. The metabolic syn­drome and 11-year risk of incident cardio­vascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care 2005;28:385-390.