ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΕΣ

 Γ. Ε. Κουταλέλλης, Π. Γ. Βασιλάκης, Σπ. Ε. Κατσάνης

Ουρολογική Kλινική Γενικού Nοσ. Xίου "Σκυλίτσειο"

ΟΡΙΣΜΟΣ: Με τον όρο ‘’προστατίτιδα’’ περιγράφεται η κατάσταση φλεγμονής του προστάτη αδένα.

Στην καθημερινή ιατρική πράξη ο όρος συχνά χρησιμοποιείται για την περιγραφή οποιουδήποτε συμπτώματος ή κατάστασης που πιθανόν σχετίζεται με τον προστάτη. Αποτελεί τη συχνότερη ουρολογική φλεγμονή σε άνδρες κάτω των πενήντα (50) ετών.

 

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Η μελέτη της ανατομίας και της λειτουργίας του προστάτη και του σφιγκτηριακού συστήματος της ουρήθρας φωτίζει πολλά σκοτεινά σημεία της προστατίτιδας. Το τμήμα του προστάτη που βρίσκεται πάνω από το σπερματικό λοφίδιο διαχωρίζεται από την ουρήθρα με μια προέκταση του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας, που από τον Mc Neal ονομάζεται προ-προστατικός σφιγκτήρας. Αυτό το τμήμα του προστάτη που αντιστοιχεί στο μέσο λοβό, κατά Hutch, αποτελεί την κεντρική ζώνη του προστάτη κατά τη διαίρεση του Mc Neal (1972).

Η ύπαρξη αυτού του προ-προστατικού σφιγκτήρα, αποτελεί φραγμό κατά κάποιο τρόπο επικοινωνίας της ουρήθρας με την κεντρική ζώνη του προστάτη καθώς και η παράλληλη διάταξη των προστατικών πόρων στο τμήμα αυτό του προστάτη, παρεμποδίζουν την ανιούσα είσοδο μικροβίων στην κεντρική ζώνη του αδένα.

Αντίθετα, το τμήμα του προστάτη που βρίσκεται κάτω από το σπερματικό λοφίδιο και αντιστοιχεί στον οπίσθιο λοβό του προστάτη κατά Hutch, συνέχεται άμεσα με τους περιουρηθραίους αδένες. Το τμήμα αυτό αποτελεί την περιφερική ζώνη του προστάτη κατά τη διαίρεση του Mc Neal. Η άμεση αυτή επικοινωνία της ουρήθρας με την περιφερική ζώνη του προστάτη και η κάθετη εκβολή των προστατικών πόρων στο τμήμα αυτό της ουρήθρας ευνοούν την είσοδο μικροβίων στο περιφερικό τμήμα του προστάτη.

Έτσι εξηγείται ανατομικά και λειτουργικά τόσο η ανιούσα οδός μόλυνσης, ιδιαίτερα κατά τις φάσεις της εκσπερμάτισης, όσο και η εντοπισμός της φλεγμονής στην περιφερική ζώνη του προστάτη.

Η φυσιολογική λειτουργία του προστάτη είναι η έκκριση του προστατικού υγρού που αποτελεί το 13-32% του όγκου μιας εκσπερμάτισης.

Είναι πλούσιο σε ηλεκτρολύτες και ένζυμα, που σκοπό έχουν την ενεργειακή υποστήριξη και την αύξηση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων.

 

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Ο προστάτης είναι ένα ινομυοαδενωματώδες όργανο που περιβάλλεται από ινώδη κάψα. Οι αδένες σχηματίζονται από υπόστρωμα χαλαρού ινώδους και μυϊκού ιστού. Είναι διατεταγμένοι σε δύο στιβάδες, τους περιουρηθραίους και τους κύριους αδένες του προστάτη.

Στην οξεία φλεγμονή του αδένα εμφανίζονται διάχυτες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, οίδημα, λευκοκυτταρική διήθηση, αιμορραγικές εστίες καθώς και αποστήματα.

Στη χρόνια φλεγμονή του αδένα κυριαρχούν τα λεμφοκύτταρα και παρατηρείται αύξηση του ινώδους ιστού. Γύρω από τους αδένες συγκεντρώνονται πλασματοκύτταρα και μακροφάγα, ενώ οι πόροι των αδένων συχνά αποφράσσονται από νεκρωμένα στοιχεία.

 

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

NIDDK = National Ιnstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

(Διεθνές Ινστιτούτο Νοσημάτων Διαβήτου, Πεπτικού και Νεφρού)

 

NIDDK Ταξινόμηση

Κατηγορία I: Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα

Οξεία, συμπτωματική βακτηριακή λοίμωξη

Κατηγορία II: Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα

Υποτροπιάζουσα λοίμωξηπροστάτη

Κατηγορία III: Χρόνιο σύνδρομο πυελικού πόνου Μη ανιχνεύσιμη λοίμωξη
                IIIΑ:   Φλεγμονώδης τύπος

Παρουσία λευκοκυττάρων στο προστατικό υγρό (>10/κ.ο.π.)

                IIIΒ: Μη φλεγμονώδης τύπος

Απουσία λευκοκυττάρων στο σπερματικό υγρό (<10/κ.ο.π.)

Κατηγορία IV: Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα

Χωρίς συμπτώματα.Τυχαίο εύρημα στη βιοψία ή στην εξέταση του προστατικού υγρού

 

Ένας απλούστερος τρόπος ταξινόμησης, τον οποίο και θα αναλύσουμε παρακάτω είναι ο εξής:

1. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

α. ΟΞΕΙΑ

β. ΧΡΟΝΙΑ

2. ΑΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

3. ΠΡΟΣΤΑΤΟΔΥΝΙΑ

 

 

1. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Α ί τ ι α

Ανευρίσκονται τα ίδια μικρόβια στο προστατικό υγρό μ’ αυτά που απομονώνονται σε καλλιέργειες των κολπικών υγρών των σεξουαλικών τους συντρόφων.

Επίσης, η χωρίς προφύλαξη σεξουαλική πράξη από το ορθό είναι αιτία βακτηριακής προστατίτιδας.

Η αιματογενής, λεμφογενής ή κατά συνέχεια ιστών μεταφορά μικροβίων είναι σπάνια.

Τα συχνότερα στελέχη είναι Gram (-) βακτήρια κυρίως το κολοβακτηρίδιο E. coli (80%) και σπανιότερα (10-15%) απαντώνται τα εξής : Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι στελέχη Enterococcus Faecalis (5-10%) προκαλούν χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα. Ο ρόλος των Gram (+) είναι ασαφής.

Έτσι Gram (+) βακτήρια, όπως Staphylococus Epidermidis, Streptococus, Diphteroides, σαπροφυτούν φυσιολογικά στην πρόσθια ουρήθρα και ανευρίσκονται στις καλλιέργειες του προστατικού υγρού χωρίς να αποτελούν αιτιολογικούς παράγοντες.

 

  ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Κ λ ι ν ι κ ή  Ε ι κ ό ν α

Απότομη έναρξη των συμπτωμάτων. Πυρετός υψηλός με ρίγος, πόνος στην οσφύ ή στο περίνεο, συχνουρία, επιτακτική ούρηση, νυκτουρία, δυσουρία, επίμονη πρωινή ουρηθρική έκκριση, κνησμός στον αυλό της ουρήθρας, αίσθημα αδυναμίας, αρθραλγίες, μυαλγίες, αιματηρή εκσπερμάτωση, επώδυνες στύσεις, μείωση της libido.

Δ α κ τ υ λ ι κ ή   Ε ξ έ τ α σ η

Προστάτης επώδυνος στην εξέταση, οιδηματώδης, θερμός στην αφή. Αν γίνει απόστημα, χαρακτηριστικό είναι το σημείο κλυδασμού του αδένα.

Δ ι ά γ ν ω σ η

Γίνεται με την εξέταση προστατικού υγρού και ούρων κατά Mears-Stamey (1968). Στην περίπτωση της οξείας μορφής αντενδείκνυται η λήψη σπερματικού υγρού, διότι η μάλαξη του προστάτη μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριαιμία, στην αρχή τουλάχιστον. Επειδή η βακτηριουρία είναι συχνή, ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί να ταυτοποιηθεί με την καλλιέργεια ούρων.

 

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ MEARS - STAMEY ή FOUR GLASS TEST

1. Λήψη των πρώτων 10cc ούρων (VB1)- περιεχόμενο της ουρήθρας

2. Λήψη δείγματος ούρων από το μέσο της ούρησης (VB2)- περιεχόμενο

ουροδόχου κύστεως

3. Μάλαξη προστάτη - συλλογή προστατικού υγρού (ΕPS)

4. Λήψη ούρων μετά την μάλαξη του προστάτη (VB3), το δείγμα έχει

ούρα και έκκριμα μαζί

 

Στην οξεία βακτηριακή προστατίτιδα, τα πυοσφαίρια προστατικού υγρού ανευρίσκονται >10 κ.ο.π.

Θετικές καλλιέργειες για προστατικό υγρό (ΕPS) ή στα ούρα (VB3).

Σε διορθικό υπερηχογράφημα βρίσκουμε αλλαγή στο σχήμα του αδένα και υπόηχες περιοχές οφειλόμενες στο οίδημα.

Θ ε ρ α π ε ί α

Χρήζει νοσηλείας λόγω του υψηλού κινδύνου σηψαιμίας. Η θεραπεία περιλαμβάνει καλή ενυδάτωση, συνδυασμό αμπικιλλίνης με αμινογλυκοσίδη, υπακτικά και αναλγητικά. Μετά την ύφεση των συμπτωμάτων δίνεται per os αγωγή για ένα μήνα, για την αποφυγή ανάπτυξης χρόνιας προστατίτιδας. Κοτριμοξαζόλη ή νεώτερες κινολόνες είναι τα φάρμακα εκλογής

 

1β. ΧΡΟΝΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Κ λ ι ν ι κ ή   Ε ι κ ό ν α

Συχνά ιστορικό οξείας προστατίτιδας. Εμφανίζεται με ποικίλες εκδηλώσεις όπως, ερεθιστικά ενοχλήματα κατά την ούρηση (δυσουρία, επιτακτική συχνουρία, νυκτουρία). Πόνος στο υπογάστριο, περίνεο, όρχεις ή ουρήθρα κατά ή μετά την εκσπερμάτιση. Αιμοσπερμία.

Δ α κ τ υ λ ι κ ή    Ε ξ έ τ α σ η

Τοπικές σκληρίες από το σχηματισμό προστατικών λίθων.

Δ ι ά γ ν ω σ η

Πυοσφαίρια στο προστατικό υγρό >10 κ.ο.π., θετικές καλλιέργειες στο προστατικό υγρό (ΕPS) ή στα ούρα (VB3). Διάσπαρτες υπόηχες περιοχές που αντιπροσωπεύουν εστιακές φλεγμονές και διάσπαρτες αποτιτανώσεις. Το σχήμα και το μέγεθος του αδένα παραμένουν φυσιολογικά.

Θ ε ρ α π ε ί α

Απαιτείται μακροχρόνια αντιβιοτική αγωγή που να επιτυγχάνει υψηλές συγκεντρώσεις στο προστατικό υγρό. Συνάμα πρέπει να διαπερνά το προστατικό επιθήλιο και να είναι λιποδιαλυτή για να μην συνδέεται με τις πρωτεΐνες του ορού. Τέλος τα μόρια της αντιβιοτικής ουσίας πρέπει να είναι μη ιονισμένα για να διαπερνούν το προστατικό επιθήλιο.

Χορηγούμε κοτριμοξαζόλη για δώδεκα (12) εβδομάδες ή νεώτερες κινολόνες για τέσσερις έως έξι (4-6) εβδομάδες. Η ερυθρομυκίνη αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για Gram (+) κόκκους.

Το ποσοστό αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής κυμαίνεται στο 30-40%.

Προτάθηκε ριζική προστατεκτομή, αλλά λόγω επιπλοκών δεν είναι επιθυμητή επιλογή. Ούτε η διουρηθρική προστατεκτομή είναι εφικτή, αφού πρέπει να αφαιρεθούν όλοι οι φλεγμαίνοντες ιστοί και λίθοι.

 

2. ΑΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Α ί τ ι α

Πρόκειται για ‘’χημική’’ φλεγμονή του προστάτη που οφείλεται σε γονόκοκκο, ιούς, τριχομονάδες ή μύκητες. Το ενδιαφέρον των ερευνητών τα τελευταία χρόνια έχει

επικεντρωθεί γύρω από τον ρόλο που πιθανόν ορισμένα στελέχη χλαμυδίων ή μυκοπλασμάτων μπορεί να παίζουν στην αιτιολογία του συνδρόμου. Συγκεκριμένα στελέχη που έχουν ενοχοποιηθεί, βάσει κυρίως ορολογικών μελετών είναι το Chlamydia trachomatis sp, το Ureoplasma Ureolyticum

Κ λ ι ν ι κ ή    Ε ι κ ό ν α

Παρόμοια με αυτή της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας. Η διάγνωση θα στηριχθεί στα εργστηριακά ευρήματα.

Δ ι ά γ ν ω σ η

Πυοσφαίρια στο προστατικό υγρό >10 κ.ο.π.

Αρνητικές καλλιέργειες στο προστατικό υγρό (ΕPS) ή στα ούρα (VB3). Ζητάμε έλεγχο ουρηθρικού εκκρίματος για γονόκοκκο, τριχομονάδες, μύκητες και προστατικού υγρού για χλαμύδια και μυκόπλασμα.

Μέτρηση PH προστατικού υγρού. Το φυσιολογικό όξινο PH του προστατικού υγρού γίνεται αλκαλικό όταν ο αδένας φλεγμαίνει.

Μέτρηση LDH προστατικού υγρού. Αυξάνει το κλάσμα LDH-5  σε φλεγμονή.

Μέτρηση ψευδαργύρου στο προστατικό υγρό. Πτώση της τιμής του είναι ενδεικτική της φλεγμονής.

Επίσης, εδώ έχει νόημα ο ανοσολογικός έλεγχος για αναζήτηση αντισωμάτων και τιτλοποίησή τους στον ορό και στο προστατικό υγρό.

Θ ε ρ α π ε ί α

Περιλαμβάνει ενυδάτωση, ζεστά εδρόλουτρα, χορήγηση διαζεπάμης 5 mg x 3 per os, αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά και φυσιοθεραπεία. Χρήσιμη είναι η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικ. Επίσης συνιστάται η βραχύχρονη χορήγηση αντιβιοτικών, κοτριμοξαζόλης, τετρακυκλίνης και ερυθρομυκίνης. Τέλος σε ουροδυναμικές διαταραχές έχουν θέση και η α-αδρενεργικοί αναστολείς.

 

3. ΠΡΟΣΤΑΤΟΔΥΝΙΑ

Α ί τ ι α

Δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής. Πιθανόν οφείλεται α) σε ψυχογενείς παράγοντες, β) σε νευρομυϊκές διαταραχές του πυελικού εδάφους με τη μορφή σπασμού των γραμμωτών μυών της περιοχής ή  γ) σε νευρομυϊκές διαταραχές της ουροδόχου κύστεως ή της ουρήθρας (αστάθεια της ουρήθρας, αυξημένη ουρηθρική αντίσταση).

Κ λ ι ν ι κ ή  Ε ι κ ό ν α

Συναντάται κυρίως σε νέους και εκδηλώνεται με πόνο στο υπογάστριο, στο περίνεο, στους όρχεις, στο πέος και στην ουρήθρα. Συμπτώματα εκδηλώνονται και στη ροή των ούρων όπως έπειξη συνεχής προς ούρηση, διακοπτόμενη ούρηση, διαταραχές ακτίνας ούρησης, στάγδην ούρηση.

Δεν λείπουν και τα ερεθιστικά ενοχλήματα (δυσουρία, επιτακτική ούρηση, συχνουρία, νυκτουρία).

Δ α κ τ υ λ ι κ ή  Ε ξ έ τ α σ η

Σφιγκτός δακτύλιος, ευαισθησία του προστάτη και των πέριξ ιστών.

Δ ι ά γ ν ω σ η

Δεν ανευρίσκονται πυοσφαίρια στο προστατικό υγρό. Αρνητικές καλλιέργειες.

Ο ουροδυναμικός έλεγχος εκτιμάται σημαντικός εδώ. Συχνά αποκαλύπτεται δυσενέργεια του εξωστήρα μυός, της κύστης και του έξω σφιγκτήρα. Εμφανίζεται ακόμα σπαστική μυαλγία του πυελικού εδάφους με αχαλασία της ουροδόχου κύστεως.

Θ ε ρ α π ε ί α

Η θεραπεία όμοια με αυτή της αβακτηριακής προστατίτιδας.

 

 

ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ

Α ί τ ι α

Λοίμωξη από Gram (-) βακτήρια, διουρηθρική προστατεκτομή, βιοψία προστάτη, ενδοκυστική έγχυση BCG, φυματίωση, κοκκιωματίωση Wegener, σαρκοείδωση, βλαστομύκωση.

Κ λ ι ν ι κ ή  Ει κ ό ν α

Αποφρακτικού ή ερεθιστικού τύπου ενοχλήματα, όπως αναφέρθηκαν παραπάνω.

Δ α κ τ υ λ ι κ ή   Ε ξ έ τ α σ η

Προστάτης ανώμαλος, σκληρός, ανώδυνος και διογκωμένος

Δ ι ά γ ν ω σ η

Στο διορθικό υπερηχογράφημα είναι δυνατόν να ανευρίσκονται υπόηχες περιοχές. Τα ευρήματα αυτά σε συνδυασμό με τη συχνή αύξηση του PSA, μπορεί να βάλουν την υποψία καρκίνου του προστάτη. Η διαφόρική διάγνωση γίνεται με βιοψία του αδένα.

Θ ε ρ α π ε ί α

Κορτιζόνη

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Κωνσταντίνος Δ. Δημόπουλος. Ουρολογία

Αθ. Ν. Κωστακόπουλος, Γ. Κ. Λούρας. Λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος

Emil A. Tanagho, Jack W. Mc Aninch. Smith’s General Urology

Berger RE., Hillier SL., Muller CH., Rothman I., Krieger JN. : Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J Urol 1997 Mar., 157(3):863-5

Blacklock NJ.: The anatomy of the prostate: relationship with prostatic infection. Infection 1991., 19 Suppl 3: S111-4.

Doble A.: Chronic prostatitis. Br J Urol 1994 Nov. 74 (5): 537-41.

Mc Neal, J. E.: Normal and pathologic anatomy of prostate. Urology, suppl., 17:11, 1981.

Meares EM., Stamey TA.: Bacteriological localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492.

Meares, E. M., Jr.: Prostatitis syndromes: new perspectives about old woes. J Urol., 123:141, 1980.

Meares, E. M., Jr.: Acute and chronic prostatitis: diagnosis and treatment. Infect. Dis. Clin. N. Amer., 1 :855, 1987.

Meares EM Jr.: Prostatitis. Med Clin North Am 1991 Mar;75(2):405-24.

Meares, E. M.: Prostatitis and related disorders. In: Campbell’s Urology, 6th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, T. A. Stamey and E. D. Vaughan, Jr Philadelphia: W. B. Saunders Co., vol. 1, chapt. 18, p.808, 1992.

Mikolich DJ., Mates SM.: Granulomatous prostatitis due to Mycobacterium avium complex. Clin Infect Dis 1992 Feb., 14(2):589-91.

Wright ET., Chmiel JS., Grayhack JT., Schaeffer AJ. : Prostatitic fluid inflammation in prostatitis. J Urol 1994 Dec :152(6 Pt 2) :2300-3.

Stamey TA : Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Williams & Wikkins, 1980.