ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β 

Ιωάννης Βλαχογιαννάκος

Γαστρεντερολόγος – Ηπατολόγος

Επιμελητής Β’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ηπατίτιδα Β είναι γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη  και τους βαβυλωνιακούς παπύρους του 5ο πχ αιώνα. Η λοίμωξη από τον ιό είναι μία από τις πιo διαδεδομένες παγκοσμίως. Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 1/3 του πληθυσμού στη Γη έχει μολυνθεί από τον ιό και περίπου 5% πάσχει από χρόνια λοίμωξη (1). Ασθενείς με χρόνια λοίμωξη παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης και Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου (ΗΚΚ) (2). Περισσότεροι από το 1/4 των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β θα αποβιώσουν από νόσο του ήπατος ενώ υπολογίζεται ότι 500.000 με 1.2 εκατομμύρια ασθενείς πεθαίνουν ετησίως εξαιτίας της λοίμωξης (3). Η παρασκευή εμβολίων έχει αποδειχτεί σωτήρια ιδιαίτερα σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας του ιού (4).

    Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι DNA ιός, ανήκει στους Hepadna-ιούς και καλύπτεται από πρωτεϊνικό περίβλημα που αποτελείται από την πρωτεΐνη επιφανείας με τον αντιγονικό επίτοπο HbsAg και τις πρωτεΐνες προ-S1 και προ-S2. Ο νουκλεοκαψιδικός πυρήνας αποτελείται από το DNA του ιού, την πολυμεράση και την πυρηνική πρωτεΐνη c με επίτοπο HbcAg. Στο αίμα έχουν απομονωθεί σωματίδια του ιού (σωμάτια Dane), καθώς και σωληνίσκοι και σφαίρες που αποτελούνται από τις πρωτεΐνες του περιβλήματος που παράγονται σε περίσσεια.

Η ενδημικότητα του ιού παρουσιάζει ποικίλη γεωγραφική κατανομή (5). Υψηλή θεωρείται στις περιοχές εκείνες στις οποίες ο επιπολασμός του ιού είναι >8%. Τέτοιες περιοχές είναι η Κίνα, η ΝΑ Ασία, η Μέση Ανατολή, η κεντρική Αφρική, περιοχές του Αμαζονίου και η Αλάσκα. Στις περιοχές αυτές ορολογικοί δείκτες παρελθούσης ή παρούσης λοίμωξης ανευρίσκονται σε ποσοστό 70-90% του πληθυσμού. Η μετάδοση είναι κάθετη από τη μητέρα στο νεογνό ή οριζόντια τα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής. Μέση ενδημικότητα παρατηρείται στις περιοχές όπου ο επιπολασμός του HbsAg κυμαίνεται από 2-7%. Τέτοιες περιοχές είναι η Ιαπωνία, η Ρωσία, η Ινδία, η Μέση Ανατολή, η Κεντρική και Νότια Ευρώπη και περιοχές της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής. Ορολογικοί δείκτες παρελθούσας λοίμωξης ανευρίσκονται σε ποσοστό 10-60% του πληθυσμού. Η μετάδοση του ιού μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Χαμηλή είναι η ενδημικότητα στις περιοχές εκείνες όπου ο επιπολασμός του HbsAg  είναι <2%. Τέτοιες περιοχές είναι η Β.Αμερική, η Δ.Ευρώπη και η Αυστραλία. Ορολογικοί δείκτες παρελθούσης λοίμωξης ανιχνεύονται στο 5-7% του πληθυσμού, παρατηρούνται σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, ενώ η μετάδοση αφορά κυρίως ομάδες υψηλού κινδύνου (χρήστες ενδοφλεβίως ψυχοτρόπων ουσιών, ομοφυλόφιλους, εργαζόμενους σε χώρους υγειονομικής περίθαλψης, και πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς).

Έχουν περιγραφεί 7 γονότυποι (Α-Η) του ιού. Η γεωγραφική κατανομή που παρουσιάζουν είναι η εξής: A (Βόρεια Ευρώπη, Αφρική), Β (Ασία, Ιαπωνία, Κίνα), C (Ασία), D  (Νότια Ευρώπη, Ρωσία, Μέση Ανατολή, Ινδία), Ε (Κεντρική Αφρική), F (Νότια και Κεντρική Αμερική), G (αναμένεται να καθοριστεί), H (Kεντρική Αμερική). Οι 4 πιο σημαντικοί γονότυποι A,B,C,D παρουσιάζουν επιπολασμό 1,2%, 41%, 52,5%, και 4,3% αντίστοιχα.

 

ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

Ο ιός της ηπατίτιδας Β μεταδίδεται με μολυσμένα υγρά του σώματος. Το αίμα αποτελεί την πιο σημαντική οδό μετάδοσης αλλά και άλλα υγρά του σώματος έχουν ενοχοποιηθεί, όπως το σπέρμα και η σίελος. Τρεις τρόποι μετάδοσης έχουν αναγνωριστεί, η περιγεννητική, η σεξουαλική και η παρεντερική.

Υπάρχουν 3 πιθανοί τρόπoι μετάδοσης του ιού περιγεννητικά, η διαπλακουντιακή οδός (αιματογενής ή κυτταρική μεταφορά) (6), κατά τη διάρκεια του τοκετού και κατά τη διάρκεια της μητρικής φροντίδας και του θηλασμού. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της λοίμωξης αποτελεί το γεγονός ότι ο κίνδυνος μετάπτωσης σε χρονιότητα εξαρτάται από την ηλικία κατά την οποία η λοίμωξη αποκτήθηκε (7). Νεογνά και νήπια που μολύνονται από τον ιό της ηπατίτιδας Β παρουσιάζουν μετάπτωση σε χρονιότητα σε ποσοστό 90%. Ο κίνδυνος σε παιδιά ηλικίας 1-5 ετών είναι 30% και σε παιδιά μεγαλύτερα από 5 έτη και ενήλικες ο κίνδυνος ελαττώνεται σε ποσοστό 2% (7).

Η σεξουαλική μετάδοση φαίνεται να είναι σημαντική ιδιαίτερα σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας. Οι ομοφυλόφιλοι άνδρες θεωρείτο ότι είναι υψηλού κινδύνου (70% μόλυνση με τον ιό της ηπατίτιδας Β μετά 5 έτη σεξουαλικής δραστηριότητας). Παρόλα αυτά η ετεροσεξουαλική μετάδοση ευθύνεται στις μέρες μας για σημαντικό ποσοστό HBV λοιμώξεων.

Η παρεντερική μετάδοση περιλαμβάνει την εφ χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, τις μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του, την αιμοκάθαρση, ατυχήματα σε εργαζόμενους στους χώρους υγείας και χρήση μολυσμένων με τον ιό βελόνων τατουάζ. Στις ΗΠΑ και τη Δυτική Ευρώπη η εφ χρήση ψυχοτρόπων ουσιών παραμένει σημαντικός τρόπος μετάδοσης του ιού (26% όλων των ασθενών) (5).

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει αιτιολογική σχέση μεταξύ της λοίμωξης του ιού Ηπατίτιδας Β και του ΗΚΚ. Σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη ο κίνδυνος ανάπτυξης ΗΚΚ ήταν 100 φορές υψηλότερος από ότι από στους μη μολυσμένους με τον ιό (2). Η παγκόσμια γεωγραφική κατανομή του ΗΚΚ συμπίπτει με αυτή της ηπατίτιδας Β.

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ – ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Σε περισσότερους από 95% των ενηλίκων, η ανοσιακή απάντηση είναι έντονη, πολυκλωνική και ειδική καταλήγοντας σε οξεία, αυτοπεριοριζόμενη ηπατίτιδα με μείωση του ιικού φορτίου και ανάπτυξη μακροχρόνιας χυμικής και κυτταρικής ανοσίας. Η ανεπάρκεια της αρχικής ανοσιακής απάντησης μπορεί να οδηγήσει σε επιμένουσα ΗΒV λοίμωξη (8). Σε νεογνά που μολύνονται στην διάρκεια του τοκετού, χαρακτηριστικά τόσο του ιού όσο και του ξενιστή παίζουν σημαντικό ρόλο στην δημιουργία της χρόνιας λοίμωξης. Η παρουσία του HBeAg και ο τίτλος του ιικού φορτίου στην μητέρα συνδέονται άμεσα με την αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης νεογνικής λοίμωξης (9).

Η ηπατίτιδα Β είναι μια πολυποίκιλη νόσος. Η έκβασή της επηρεάζεται από πολλούς γνωστούς και άγνωστους παράγοντες όπως η ηλικία του ξενιστή κατά την μόλυνση με τον ιό, οι ιικές μεταλλάξεις, τα επίπεδα της ιαιμίας, το φύλο, η ανοσολογική κατάσταση του ξενιστή, η χρήση αιθανόλης, η παράλληλη λοίμωξη με άλλους ηπατοτρόπους ιούς. Ο ιός της ηπατίτιδας Β πολλαπλασιάζεται σχεδόν αποκλειστικά στα ηπατοκύτταρα. Τα μολυσμένα ηπατοκύτταρα ανέχονται συχνά τον ιό θεαματικά καλά, δεν καταστρέφονται από αυτόν και έτσι οι ασθενείς ζουν χωρίς σημαντικές ηπατικές βλάβες (10).

Τέσσερις είναι οι φάσεις της φυσικής ιστορίας της περιγεννητικά αποκτηθείσας ΗΒV λοίμωξης (11):

Α) Φάση ανοσοανοχής (immunotolerant phase) ΗΒV λοίμωξηs.

Στις περισσότερες χώρες η μόλυνση από τον ΗΒV γίνεται κατά την διάρκεια του τοκετού ή τα πρώτα έτη της ζωής. Μετά από την μόλυνση, υπάρχει μειωμένη απάντηση του ξενιστή και ο ιός πολλαπλασιάζεται φθάνοντας υψηλά επίπεδα ιαιμίας. Τα αντιγόνα HBsAg και HBeAg ανιχνεύονται σε πολύ υψηλούς τίτλους, ενώ το HBV DNA φθάνει στα 109 copies/ml. Επειδή δεν υπάρχει ανοσολογική απάντηση, δεν υπάρχει ηπατική φλεγμονή και οι ηπατικές δοκιμασίες είναι φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές.

Β) Ενεργός φάση (immunoactive phase) ΗΒV λοίμωξηs.

Ο ιός αναγνωρίζεται τελικά από το ανοσολογικό σύστημα στους περισσότερους ασθενείς. Αυτό οδηγεί σε ηπατική βλάβη, με παράλληλη αύξηση των επιπέδων των αμινοτρανσφερασών. Κατά την διάρκεια αυτής της φάσης το ανοσολογικό σύστημα είτε καταφέρνει να ελέγξει αποτελεσματικά τον ιό και η νόσος υποστρέφεται, είτε αποτυγχάνει και έτσι ο ασθενής οδηγείται σε παρατεταμένη περίοδο ηπατικής φλεγμονής που συχνά καταλήγει στην ανάπτυξη κίρρωσης.  Στην πρώτη περίπτωση παρατηρείται απώλεια του HBeAg και εμφάνιση του HBeAb. Το HBsAg παραμένει ανιχνεύσιμο. Η «ορομετατροπή» αυτή οδηγεί σε χαμηλά επίπεδα ιαιμίας (συνήθως<105 copies/ml). Στην δεύτερη περίπτωση, που το ανοσολογικό σύστημα δεν καταφέρνει να ελέγξει την λοίμωξη, ακολουθεί παρατεταμένη περίοδος με κυμαινόμενες τιμές αμινοτρανσφερασών.  Τα HBsAg και HBeAg επιμένουν και το HBV DNA κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα (106 - 109 copies/ml).

Γ) Φάση ανοσοεπιτήρησης (immunosurveillance) ΗΒV λοίμωξηs.

Η φάση αυτή ακολουθεί τον επιτυχή έλεγχο της λοίμωξης από το ανοσολογικό σύστημα. Κατά την διάρκεια της ο ασθενής έχει χαμηλά επίπεδα ιαιμίας, μη ανιχνεύσιμο HBeAg και ανιχνεύσιμο HBsAg. Εφόσον τα επίπεδα ιαιμίας είναι χαμηλά ο ασθενής έχει χαμηλή μολυσματικότητα και η μετάδοση είναι πολύ σπάνια. Η ομάδα αυτή των ασθενών χαρακτηρίζεται, ίσως με ανακρίβεια, με τον όρο του «χρόνιου ασυμπτωματικού φορέα» (χρόνιος ανενεργός φορέας, inactive carrier). Το 70-80% των ανενεργών φορέων θα παραμείνουν στην ανενεργή αυτή μορφή της νόσου δια βίου. Ένα ποσοστό 10-20% θα θετικοποιήσει εκ νέου το  HBeAg, ενώ αδιευκρίνιστο είναι το ποσοστό που θα μεταπέσει σε χρόνια αντι HBe θετική ηπατίτιδα. Ένα τέλος μικρό ποσοστό των ασθενών αυτών θα εξαλείψουν τελικά το HBsAg και θα μπορούσαν να θεωρηθούν θεραπευμένοι. Παρόλα αυτά όμως ακόμα και σε αυτούς τους ασθενείς σε καταστάσεις σοβαρής ανοσοκαταστολής (πχ χημειοθεραπεία) μπορεί να παρατηρηθεί υποτροπή.

Δ) Φάση ανοσολογικής διαφυγής (immunoescape) ΗΒV λοίμωξηs

Δυστυχώς σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με HBsAg αντιγοναιμία, ο ιός γίνεται εκ νέου ενεργός. Τα επίπεδα της ιαιμίας αυξάνονται (>105 copies/ml) και η ηπατίτιδα υποτροπιάζει με αύξηση των τιμών των αμινοτρανσφερασών. Το HBeAg παραμένει μη ανιχνεύσιμο με το αντίσωμα HBeAg να επιμένει. Προσεκτική ιολογική ανάλυση αποκαλύπτει μεταλλαγμένα στελέχη του ιού που έχουν χάσει την δυνατότητα να παράγουν HBeAg. Οι  πιο συχνές  μεταλλάξεις αφορούν την προπυρηνική/ πυρηνική περιοχή του ιού (precore/core promoter mutant). Η ηπατική νόσος είναι περισσότερο ενεργός και προχωρημένη συγκριτικά με την  HBeAg θετική χρόνια ηπατίτιδα Β. Επίσης είναι συνήθως προοδευτικά επιδεινούμενη και αυτόματη υποστροφή παρατηρείται σπάνια. Τα κύρια χαρακτηριστικά της χρόνιας αυτής ηπατίτιδας Β είναι ο συνεχής και διαλείπων ιικός πολλαπλασιασμός, η σοβαρή νεκροφλεγμονώδης ηπατική βλάβη και η προοδευτική ίνωση που οδηγεί σύμφωνα με μελέτες το 40% των ασθενών με  HBeAg αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β σε ιστολογικά αποδεδειγμένη κίρρωση. Η HBeAg αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β αποτελεί την επικρατέστερη μορφή ηπατίτιδας Β στην Ελλάδα.

 

Ενήλικες που μολύνονται με τον ιό ΗΒV, αναπτύσσουν συνήθως οξεία, αυτοπεριοριζόμενη νόσο, η οποία διαδράμει υποκλινικά σε ποσοστό 70%, ενώ 30% των ασθενών αναπτύσσουν ικτερική ηπατίτιδα. Στην πλειοψηφία των ασθενών (90-95%) η νόσος υποχωρεί χωρίς συνέπειες. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό (<1%), η λοίμωξη οδηγεί σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια (fulminant hepatitis). Σπάνια η οξεία νόσος μεταπίπτει σε χρονιότητα (5-10%).

Η χρόνια ΗΒV λοίμωξη (παραμονή του HBsAg πέραν των 6 μηνών) οδηγεί σε ασυμπτωματική φορεία (30%) ή σε χρόνια ηπατίτιδα (70%). Στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα θα αναπτυχθεί κίρρωση σε ποσοστό 12-20% σε χρονικό διάστημα 5 ετών. Από τους ασθενείς αυτούς με κίρρωση, θα οδηγηθεί σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση ένα ποσοστό 20-23% και σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο 6-15% σε 5 έτη, με σημαντική νοσηρότητα και υψηλή θνησιμότητα (12).

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ο ασθενής με οξεία ηπατίτιδα προσέρχεται συνήθως με χαρακτηριστική κλινική εικόνα και ο ιατρός θα θέσει τη διάγνωση στηριζόμενος στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση και στους ειδικούς δείκτες. Αντίθετα η χρόνια  ηπατίτιδα από τον ιό HBV ακολουθεί συνήθως υποκλινική πορεία. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, δεν αναφέρουν ικτερικό επεισόδιο στο παρελθόν ή κάποιο σαφή παράγοντα κινδύνου μετάδοσης ιογενούς ηπατίτιδας, ενώ όταν εμφανίζουν συμπτώματα, αυτά είναι ήπια και μη ειδικά. Τις περισσότερες φορές η λοίμωξη  διαπιστώνεται  στα πλαίσια τυχαίου βιοχημικού ελέγχου του ήπατος ή έπ’ ευκαιρία αιμοδοσίας.

Η ανίχνευση του αντιγόνου επιφανείας (HBsAg) στον ορό αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης της λοίμωξης από τον ιό HBV. Σήμερα με την πρόοδο της μοριακής βιολογίας έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι που διευκολύνουν την αρτιότερη εκτίμηση της βαρύτητας και της εξέλιξης της λοίμωξης, την παρακολούθηση και θεραπεία των ασθενών.  

Ορολογικοί δείκτες HBV λοίμωξης

Η ανακάλυψη του αυστραλιανού αντιγόνου (ΗΒsAg) στα τέλη της δεκαετίας του 1960 και η σύνδεσή του με ηπατίτιδα (13) αποτέλεσε τη βάση της ορολογικής διάγνωσης της ιογενούς ηπατίτιδας.

ΗΒsAg: Αποτελεί τον αντιγονικό επίτοπο της πρωτεΐνης επιφανείας. Ανιχνεύεται στον ορό ασθενών με οξεία αλλά και χρόνια λοίμωξη. Οι μέθοδοι ανίχνευσής του (ELISA, RIA) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες (όριο ανίχνευσης 0.02-1.0ng/ml). Οι συγκεντρώσεις του ΗΒsAg στον ορό δεν σχετίζονται με τον ιικό πολλαπλασιασμό και τη βαρύτητα της νόσου ούτε υποδηλώνουν εάν η λοίμωξη είναι οξεία ή χρόνια. Η παρουσία ΗΒsAg χωρίς άλλο ορολογικό δείκτη HBV λοίμωξης μπορεί να οφείλεται σε πρώιμη φάση οξείας λοίμωξης πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, σε ανοσοκαταστολή ή σε μεταλλαγμένο ιό.

Αντι-HBs: Εμφανίζεται κατά την αποδρομή οξείας HBV ηπατίτιδας από μερικές ημέρες έως και τρεις μήνες μετά την εξαφάνιση του HBsAg (παράθυρο S).Το έναντι του HBsAg αντίσωμα σε συνδυασμό με το αντι-HBc σημαίνει ίαση και ανοσία σε νέα λοίμωξη. Μόνη  η παρουσία του αντι-HBs χωρίς άλλο ορολογικό δείκτη μπορεί να σημαίνει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα, προηγούμενο εμβολιασμό ή πολύ χαμηλούς τίτλους (μη ανιχνεύσιμους) αντι-HBc. Κατά την περίοδο ‘παραθύρου’ μπορεί η εμφάνιση του αντι-HBs να καθυστερήσει σημαντικά (αρκετούς μήνες), οπότε η μοναδική μαρτυρία της HBV λοίμωξης να προέρχεται από τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών του πυρήνα.

Σε ποσοστό 20-30% των ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη έχουμε ταυτόχρονη παρουσία HBsAg και αντι-HBs. Τα αντισώματα αυτά στρέφονται έναντι υποτύπων του ιού άλλων από εκείνο που προκαλεί τη λοίμωξη  και το φαινόμενο αυτό δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία (14).

HBeAg/αντι-HΒe: To αντιγόνο HΒe ανιχνεύεται νωρίς στη διάρκεια της οξείας αλλά και χρόνιας λοίμωξης και είναι άμεσα συνδεδεμένο με αυξημένη μολυσματικότητα. Εμφανίζεται σχεδόν ταυτόχρονα με το HBsAg και εξαφανίζεται πριν από την κάθαρση του HBsAg. Παραμονή του HΒe αντιγόνου πέρα των 12 εβδομάδων είναι ενδεικτική μετάπτωσης σε χρονιότητα. Το αντι-HΒe είναι IgG αντίσωμα που συνήθως υποδηλώνει μειωμένη μολυσματικότητα και καλή έκβαση. Στη λεκάνη της Μεσογείου και στην Άπω Ανατολή οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη  είναι HBeAg αρνητικοί και αντι-HΒe θετικοί, παρουσιάζουν ενεργό πολ/σμό του ιού, παθολογικές τρανσαμινάσες, ανιχνεύσιμο HBV DNA στον ορό και δραστήρια νόσο ιστολογικά (15).

HBcAg/antiHBc: Το αντιγόνο έναντι της core πρωτεΐνης του ιού δεν ανιχνεύεται στον ορό. Η ανεύρεση του με τη βοήθεια ανοσοϊστοχημείας ή ανοσοφθορισμού στον ηπατικό ιστό αποτελεί δείκτη ιικού πολλαπλασιασμού.  Το έναντι του HBcAg αντίσωμα προσδιορίζεται με ELISA και RIA και μπορεί να είναι IgG η/και IgM. Υψηλοί τίτλοι IgM αντι-HBc εμφανίζονται στην οξεία HBV λοίμωξη με την έναρξη της συμπτωματολογίας και σταδιακά υποχωρούν δίνοντας τη θέση τους σε IgG αντι-HBc που διατηρούνται εφ΄ όρου ζωής. Έτσι το αντίσωμα μπορεί να συνυπάρχει με το HBsAg στην οξεία και στη χρόνια λοίμωξη  ή με το αντι-HBs σε παρελθούσα λοίμωξη. Δεν παρέχει ανοσία, δεν παράγεται με τον εμβολιασμό και αποτελεί ίσως τον κυριότερο ορολογικό δείκτη επαφής με τον ιό.  Η  ανίχνευση  IgM αντι-HBc σε χαμηλούς τίτλους κατά τη διαδρομή της χρόνιας λοίμωξης αποτελεί δείκτη ιικού πολλαπλασιασμού. Ανίχνευση μόνο αντι-HBc χωρίς άλλο δείκτη HBV λοίμωξης μπορεί να οφείλεται σε οξεία ΗΒV λοίμωξη που βρίσκεται σε περίοδο ‘παραθύρου’, σε αποδραμούσα λοίμωξη, όπου όμως οι τίτλοι του αντι-HBs είναι ιδιαίτερα χαμηλοί (μη ανιχνεύσιμοι) και τέλος σε χρόνια λοίμωξη όπου το HBsAg είναι μη ανιχνεύσιμο λόγω χαμηλών συγκεντρώσεων.

HBV DNA: Ο προσδιορισμός των πυρηνικών οξέων του ιού (HBV DNA) στον ορό έχει καταστεί σήμερα αναπόσπαστο τμήμα στην προσέγγιση της χρόνιας HBV λοίμωξης. Οι συγκεντρώσεις του HBV DNA στον ορό ασθενών με χρόνια λοίμωξη αποτελούν σημαντικό παράγοντα που προδικάζει την πορεία της νόσου και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Ακόμα τα επίπεδα του HBV DNA συνδέονται με τον ιικό πολλαπλασιασμό και αποτελούν τον ακριβέστερο δείκτη μολυσματικότητας του ασθενούς ειδικά σε περιπτώσεις που η εικόνα από τους ορολογικούς δείκτες είναι  ασαφής (16).

Εργαστηριακή προσέγγιση ασθενών με HBV λοίμωξη

Η οξεία ηπατίτιδα Β μπορεί να εμφανιστεί με την τυπική μορφή της οξείας ικτερικής ηπατίτιδας ή να είναι ασυμπτωματική. Όσο εντονότερη είναι η συμπτωματολογία του οξέος επεισοδίου τόσο λιγότερες είναι οι πιθανότητες ανάπτυξης χρονιότητας.  Στην περίπτωση που ο ασθενής προσέρχεται με την χαρακτηριστική κλινική εικόνα της οξείας ηπατίτιδας, ο ιατρός θα θέσει τη διάγνωση στηριζόμενος στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση και στους ειδικούς δείκτες.

Στη χρόνια HBV λοίμωξη ο άξονας στον οποίο θα στηριχθεί η προσέγγιση των ασθενών είναι ο ιικός πολλαπλασιασμός. Έτσι σε κάθε άτομο με ανιχνεύσιμο HBsAg θα πρέπει πρώτα να επιβεβαιωθεί η διάγνωση με επανάληψη της εξέτασης και ταυτόχρονα να εξετασθεί το θέμα της χρονιότητας, δηλ. η παραμονή του για τουλάχιστον 6 μήνες. Στην περίπτωση που υπάρχει διαθέσιμη βιοψία ήπατος με ευρήματα συμβατά με χρόνια HBV λοίμωξη μπορούμε να τεκμηριώσουμε νωρίτερα τη χρονιότητα. Η κλινική εκτίμηση θεωρείται απαραίτητη και θα βοηθήσει στην εκτίμηση της πηγής της λοίμωξης, στον κατά το δυνατό ακριβή καθορισμό της διάρκειας της νόσου και στην ανεύρεση των εκδηλώσεων χρόνιας προχωρημένης ή ενεργού ηπατικής νόσου (ηπατοσπληνική διόγκωση, αραχνοειδή αιμαγγειώματα, παλαμιαίο ερύθημα). Ακολούθως συνιστάται  βιοχημικός και λειτουργικός έλεγχος του ήπατος, έλεγχος των λοιπών ορολογικών δεικτών της HBV λοίμωξης και απεικονιστικός έλεγχος ήπατος και σπληνός καθώς και εκτίμηση του σπληνοπυλαίου άξονα. Σε περίπτωση ενδείξεων κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης απαιτείται ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού για έλεγχο ύπαρξης γαστροοισοφαγικών κιρσών και πυλαίας γαστροπάθειας. 

Η περαιτέρω πορεία εξαρτάται κυρίως από το εάν οι τιμές των τρανσαμινασών κυμαίνονται, σε περισσότερες των δύο εξετάσεων, εντός φυσιολογικών ορίων. Οι ασθενείς με φυσιολογικές τρανσαμινάσες είναι συνήθως anti-HΒe θετικοί, δεν παρουσιάζουν ανιχνεύσιμο HBVDNA στον ορό με τη μέθοδο του υβριδισμού ή / και b-DNA και δεν εμφανίζουν συμπτώματα και σημεία δραστήριας ηπατικής νόσου. Οι ασθενείς αυτοί πολύ συχνά, αλλά όχι ορθά, ονομάζονται ‘φορείς’. Σε πολλούς από  αυτούς ανιχνεύεται  ΗΒVDNA σε χαμηλές συγκεντρώσεις με την πιο ευαίσθητη PCR μέθοδο. Φαίνεται επομένως ότι ο ιός πολλαπλασιάζεται με μειωμένο ρυθμό και κάτω από ορισμένες συνθήκες μπορεί να επαναδραστηριοποιηθεί (17).

Τα άτομα με HBsAg και φυσιολογικές τρανσαμινάσες  εμφανίζουν καλοήθη πορεία και χρήζουν ελέγχου των τρανσαμινασών και του IgM αντι-HBc ανά 6μηνο,  καθώς υπάρχει πιθανότητα  μελλοντικής ενεργοποίησης του ιού (18).

Η βιοψία ήπατος στη φάση αυτή δεν συνιστάται και μάλλον θα πρέπει να αφήνεται για τις περιπτώσεις με δραστήρια νόσο. Έλεγχος για έγκαιρη διάγνωση  ηπατοκυτταρικού καρκινώματος με ανά 3-4μηνο έλεγχο α-φετοπρωτείνης και υπερηχογράφημα ήπατος συνιστάται για ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών  και εκείνους με κλινικοεργαστηριακή εικόνα κίρρωσης (19).

Αντίθετα, οι ασθενείς με χρόνια λοίμωξη και παθολογικές τρανσαμινάσες πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο, προκειμένου να διερευνηθεί εάν η αύξηση των τρανσαμινασών οφείλεται σε αναζωπύρωση του HBV ή σε άλλα αίτια.

Στην πρώτη περίπτωση εκτιμώνται οι δείκτες ιικού πολλαπλασιασμού (HBeAg, HBVDNA, IgMantiHBc). Στην ιστολογική μελέτη θα έχουμε νεκροφλεγμονώδεις αλλοιώσεις και ανοσοϊστολογική έκφραση ΗΒcAg στον πυρήνα και το πρωτόπλασμα των μολυσμένων ηπατοκυττάρων. Στην ομάδα αυτών των ασθενών προτείνεται βιοψία ήπατος, γιατί θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση, θα αποκλείσει άλλες αιτίες ηπατοκυτταρικής βλάβης και θα καθορίσει με τον πιο ακριβή τρόπο τη βαρύτητα της βλάβης και το στάδιο της νόσου.

Στη δεύτερη περίπτωση (παθολογικές τρανσαμινάσες χωρίς ιικό πολ/σμό) ο έλεγχος κατευθύνεται σε άλλες αιτίες ηπατοκυτταρικής βλάβης που σχετίζονται ή όχι με την υπάρχουσα HBV λοίμωξη και πιο συγκεκριμένα επιλοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας D (HDV) ή τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, κατάχρηση αλκοόλ, λήψη φαρμάκων ή άλλα παθολογικά αίτια (λιπώδης διήθηση ήπατος, αυτοανοσία, αγγειακές βλάβες).

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στόχοι και ενδείξεις  θεραπείας

Στην HBeAg-θετική ΧΗΒ στόχος της θεραπείας είναι η απώλεια του HBeAg με ή χωρίς ορομετατροπή προς anti-HBe, η καταστολή του HBV-DNA (ιολογική ανταπόκριση) σε χαμηλά (<105 αντίγραφα/mL) ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα  και η επάνοδος των τρανσαμινασών στο φυσιολογικό (βιοχημική ανταπόκριση).

Στην HBeAg-αρνητική ΧΗΒ που η ορομετατροπή του HBeAg δεν μπορεί να αποτελεί στόχο  θα επιδιώξουμε την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη καταστολή (ιολογική ανταπόκριση) του ιικού πολλαπλασιασμού (HBV-DNA <104 αντίγραφα/mL) και την επάνοδο των τρανσαμινασών σε φυσιολογικά επίπεδα (βιοχημική ανταπόκριση).

Με βάση τις κατευθυντήριες συστάσεις του Κέντρου Ειδικών Λοιμώξεων (Κ.Ε.Ε.Λ) (20) θεραπεία πρέπει να λαμβάνουν όλοι οι ασθενείς με HBeAg θετική ΧΗΒ που έχουν τρανσαμινάσες > 2x του ανώτερου φυσιολογικού και HBV DNA > 100000  αντίγραφα/mL και/ή μέτριου-σοβαρού βαθμού νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα ή τουλάχιστον μετρίου βαθμού ίνωση στη βιοψία του ήπατος. Σε περιπτώσεις με παροδικές ή ελαφρώς αυξημένες τιμές τρανσαμινασών (<2x) πρέπει να χορηγείται θεραπεία εφόσον στη βιοψία ήπατος ο ασθενής παρουσιάζει σοβαρού βαθμού  φλεγμονή. Όσον αφορά τη χρόνια HBeAg αρνητική ΧΗΒ, ένδειξη θεραπείας έχουν όλοι οι ασθενείς με τουλάχιστον μετρίου βαθμού νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα και/ή τουλάχιστον μετρίου βαθμού ίνωση στη βιοψία του ήπατος. Τα επίπεδα του HBV DNA και τα επίπεδα των τρανσαμινασών δεν πρέπει να επηρεάζουν την απόφαση για θεραπεία.

Θεραπευτικές επιλογές στη χρόνια ηπατίτιδα Β

Τρία φάρμακα έχουν λάβει έγκριση για τη θεραπεία ασθενών με ΧΗΒ: η ιντερφερόνη-άλφα (IFN-α), η λαμιβουντίνη (ΛΑΜ) και η διπιβαλική αντεφοβίρη (ΑΝΤ). Στις ΗΠΑ έγκριση έχει λάβει και η εντεκαβίρη.

Iντερφερόνη-άλφα (IFN-α)

Το πρώτο φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία των ασθενών με ΧΗΒ ήταν η IFN-α, ένα φάρμακο με αντι-ιική και ανοσοτροποποιητική δράση. Σε ασθενείς με HBeAg-θετική ΧΗΒ μετα-ανάλυση του Wong και συν (21) ανέδειξε απώλεια του HBeAg στο 33% και από αυτούς το 8% θα απωλέσει και το HBsAg. Η ενδεικνυόμενη δόση είναι αυτή των 9-10 MU 3 φορές την εβδομάδα για 4-6 μήνες. Στην HBeAg-αρνητική ΧΗΒ, μελέτες με σχήματα μεγαλύτερης διάρκειας (12-24 μήνες) κατέγραψαν ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης στο 20-30% (22). Η σύσταση είναι να χορηγούνται 3-6 MU IFN-α 3 φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 12 μήνες. 

Σε ότι αφορά τα μακροχρόνια αποτελέσματα  της θεραπείας με IFN-α (6-10 χρόνια), τα δεδομένα δείχνουν ότι τόσο οι HBeAg-θετικοί όσο και οι HBeAg-αρνητικοί ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία παρουσίασαν σημαντικά μειωμένα ποσοστά ανάπτυξης των σοβαρών επιπλοκών της νόσου (ασκίτης, κιρσορραγία, εγκεφαλοπάθεια) καθώς και αύξηση της επιβίωσης σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο ή δεν ανταποκρίθηκαν.

Πλεονεκτήματα της IFN-α αποτελούν η συγκεκριμένη διάρκεια χορήγησης, η παρατεταμένη μακροχρόνια ανταπόκριση, η πιθανότητα πλήρους ίασης με την κάθαρση του HBsAg και η απουσία μεταλλαγμένων ανθεκτικών στη θεραπεία στελεχών. Μειονεκτήματά της αποτελούν η παρεντερική χορήγηση, οι συχνές και δυνητικά σοβαρές ανεπιθύμητες παρενέργειες και το υψηλό κόστος.

Τα τελευταία χρόνια η αποτελεσματικότητα της IFN-α έχει βελτιωθεί με την αντικατάστασή της με την IFN-α τη συζευγμένη με μόριο πολυαιθυλαινικής γλυκόλης (PEG IFN-α). Η νέα αυτή μορφή καθυστερεί να απεκκριθεί και έτσι εμφανίζει σημαντική αύξηση του χρόνου ημίσειας ζωής της. Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά επιφέρουν αύξηση της αποτελεσματικότητας και ευκολότερο τρόπο δοσολογικού σχήματος με μόνο μια φορά την εβδομάδα χορήγηση. Σήμερα υπάρχουν δύο εγκεκριμένες μορφές - η PEG IFN α-2b και η PEG IFN α-2a - οι οποίες διαφέρουν στο  συζευγμένο μόριο της πολυαιθυλαινικής γλυκόλης. Μελέτες με τα φάρμακα αυτά κατέγραψαν ποσοστά ορομετατροπής του HBeAg  σε ποσοστό 33% στους HBeAg-θετικούς (23,24) και μόνιμης ιολογικής ανταπόκρισης σε ποσοστό 43% στους HBeAg-αρνητικούς ασθενείς (25).

Λαμιβουντίνη (ΛΑΜ)

Η ΛΑM είναι νουκλεοσιδικό ανάλογο που αναστέλλει την RNA εξαρτώμενη DNA πολυμεράση του ιού της HBV.

HBeAg-θετική ΧΗΒ: Η χορήγηση ΛΑΜ 100mg/24ωρο για 1 χρόνο έχει δειχθεί ότι επιτυγχάνει ορομετατροπή του HBeAg στο 17% (26). Προγνωστικοί παράγοντες προ θεραπείας για ανταπόκριση στη ΛAM αποτελούν-όπως και στη θεραπεία με IFN-α-τα υψηλά επίπεδα των τρανσαμινασών.    

Η αναζωπύρωση του ιού μετά τη διακοπή του φαρμάκου σε συνδυασμό με την εξαιρετική του ασφάλεια οδήγησαν  τους ερευνητές σε μακροχρόνιες θεραπείες με αποτέλεσμα να επιτευχθεί σταδιακή αύξηση του ποσοστού ορομετατροπής έως και 47% μετά 4 χρόνια θεραπείας. Η θεραπεία μπορεί να διακοπεί 6 μήνες μετά την ορομετατροπή. Η ΛΑΜ σε κιρρωτικούς ασθενείς τροποποιεί σημαντικά τη φυσική πορεία της νόσου με μείωση των επεισοδίων ασκίτη, κιρσορραγίας και καρκίνου του ήπατος (27).

HBeAg-αρνητική ΧΗΒ: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με ΛΑΜ 100mg/ημέρα για 12 μήνες κατέγραψε βιοχημική και ιολογική ανταπόκριση στο τέλος της θεραπείας στο 70% και 90% αντίστοιχα των ασθενών. Συνήθως όμως οι περισσότεροι ασθενείς με τη διακοπή της θεραπείας συνήθως υποτροπιάζουν στο έτος (28). Τα κύρια πλεονεκτήματα της ΛΑΜ είναι η εξαιρετική ασφάλεια και ανοχή του φαρμάκου, η από του στόματος χορήγηση του και το χαμηλό κόστος. Κύριο μειονέκτημα η προοδευτικά αυξανόμενη εμφάνιση ιικής αντοχής (λόγω μεταλλαγής στη YMDD περιοχή της HBV πολυμεράσης του ιού) τα ποσοστά της οποίας είναι παρόμοια στους HBeAg-θετικούς και HBeAg-αρνητικούς ασθενείς (10-40% μετά ένα χρόνο θεραπείας, 50-60% μετά από 3 χρόνια συνεχούς θεραπείας) (29). Η ανάπτυξη μεταλλαγμένων στελεχών ανθεκτικών στη λαμιβουντίνη συνοδεύεται από αναζωπύρωση του ιού. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν ιική αντοχή στο φάρμακο, η διπιβαλική αντεφοβίρη εμφανίζεται ιδιαίτερα αποτελεσματική και αποτελεί σήμερα τη λύση εκλογής.

Διπιβαλική αντεφοβίρη (AΝΤ)

H AΝΤ είναι προφάρμακο της αντεφοβίρης, η οποία είναι νουκλεοτιδικό ανάλογο της αδενοσίνης.

HBeAg-θετική ΧΗΒ: Σε μεγάλη τυχαιοποιημένη placebo-ελεγχόμενη μελέτη (30) οι ασθενείς που έλαβαν AΝΤ 10mg/ημέρα για 48 εβδομάδες παρουσίασαν ορομετατροπή του HBeAg σε ποσοστό 12% έναντι 6% αυτών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Διακοπή της θεραπείας σε μερικούς ασθενείς που δεν παρουσίασαν ορομετατροπή συνοδεύτηκε από αναζωπύρωση του ιού. Με το δεδομένο αυτό και σε συνδυασμό με την εξαιρετική ασφάλεια του φαρμάκου συστήνεται η μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης. Πρόδρομα αποτελέσματα δείχνουν ότι το ποσοστό ορομετατροπής του HBeAg αυξάνεται με τη διάρκεια της θεραπείας.

HBeAg-αρνητική ΧΗΒ: Σε μεγάλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη(31) οι ασθενείς που έλαβαν AΝΤ 10mg/ημέρα για 48 εβδομάδες παρουσίασαν αρνητικοποίηση του HBVDNA στον ορό σε ποσοστό 51% έναντι 0% αυτών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Βιοχημική ανταπόκριση παρατηρήθηκε στο 72% έναντι 29% αντίστοιχα.

Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν περαιτέρω βελτίωση του αντι-ιικού αποτελέσματος μετά 240 εβδομάδες θεραπείας με ANT 10mg/ημέρα. Η συχνότητα αντίστασης η σχετιζόμενη με την εμφάνιση ειδικών μεταλλαγών είναι σημαντικά μικρότερη από εκείνη της ΛΑΜ (3%, 11%,18% και 28% την εβδομάδα 96, 144, 192 και 240 αντίστοιχα). Απ’ ότι φαίνεται τα στελέχη του ιού, που είναι ανθεκτικά στην ANT, είναι ευαίσθητα στη ΛΑΜ.

Νεότερες θεραπείες

Συνδυασμός πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και λαμιβουντίνης

Τόσο στους HBeAg-θετικούς (23,24) όσο και στους HBeAg-αρνητικούς (25) ασθενείς οι μελέτες που έγιναν δεν κατέγραψαν  υπεροχή του συνδυασμού (PEG IFN-α + ΛΑΜ) έναντι της μονοθεραπείας με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη σε ότι αφορά την πιθανότητα ορομετατροπής του HBeAg (27% έναντι 32% αντίστοιχα) στους HBeAg-θετικούς ή στη μόνιμη ιολογική ανταπόκριση (44% έναντι 43% αντίστοιχα) στους HBeAg-αρνητικούς ασθενείς.

Συνδυασμός αντεφοβίρης με λαμιβουντίνη

Η σκέψη ότι ο συνδυασμός δύο αναλόγων μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα βασίζεται στην υπόθεση ότι ο συνδυασμός θα μπορούσε να μεγιστοποιήσει την καταστολή του ιού και να μειώσει την εμφάνιση ιικής αντοχής.

Τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με HBeAg-θετική ΧΗΒ, με αντοχή στη ΛΑΜ (32) ή πρωτοθεραπευόμενους (33) δεν κατέγραψε καμία σημαντική διαφορά στα μέσα επίπεδα πτώσης του HBVDNA, στη βιοχημική ανταπόκριση και στην απώλεια του HBeAg ανάμεσα στην ομάδα που έλαβε το συνδυασμό και την ομάδα που έλαβε μονοθεραπεία με ΑΝΤ.

Επίσης, ο συνδυασμός ΑΝΤ+ΛΑΜ προλαμβάνει την ανάπτυξη των σοβαρών επιπλοκών της ρήξης της αντιρρόπησης σε ασθενείς με ιική αντοχή και πρέπει να προτιμάται σε ασθενείς με κίρρωση (34).

Εντεκαβίρη

Η εντεκαβίρη είναι ανάλογο της γουανοσίνης με ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα έναντι του φυσικού στελέχους του ιού και μικρότερη τοιαύτη έναντι των ανθεκτικών στη λαμιβουντίνη στελεχών. Τα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών φάσης ΙΙΙ που συνέκριναν τη χορήγηση εντεκαβίρης για 48 εβδομάδες έναντι της ΛAM σε HBeAg-θετικούς (35) και HBeAg-αρνητικούς (36) ασθενείς επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα και ασφάλειά της.  

Ειδικότερα οι ΗBeAg-θετικοί πρωτοθεραπευόμενοι ασθενείς που έλαβαν εντεκαβίρη (0,5mg/ημέρα) για 48 εβδομάδες παρουσίασαν μη ανιχνεύσιμο HBVDNA σε ποσοστό 91% έναντι 65% (p<0.0001) αυτών που έλαβαν ΛΑΜ. Παρόμοια, στους HBeAg-αρνητικούς πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς που έλαβαν εντεκαβίρη, μη ανιχνεύσιμο HBVDNA παρατηρήθηκε στο 91% έναντι 73% αυτών που έλαβαν ΛΑΜ. Τα αποτελέσματα αυτά είχαν ως αποτέλεσμα την έγκριση του φαρμάκου για τη θεραπεία της ΧΗΒ στις ΗΠΑ

Τα αποτελέσματα δεν είναι το ίδιο ελπιδοφόρα για τους ασθενείς με αντίσταση στη ΛΑΜ, όπως φάνηκε σε πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη (37), όπου μετά χορήγηση ΑΝΤ για 48 εβδομάδες, επίπεδα HBVDNA<400copies/mL καταγράφηκαν σε ποσοστό μόλις 26%, με το ποσοστό αυτό να αυξάνεται στο 43% μετά από 76 εβδομάδες θεραπείας.

Φάρμακα υπό δοκιμή

Αρκετά νέα νουκλεοσιδικά ανάλογα για τη θεραπεία της ΧΗΒ βρίσκονται υπό μελέτη. Η εμτρισιταμπίνη βρίσκεται ήδη σε κλινικές δοκιμές φάσεις ΙΙΙ και τα τελικά αποτελέσματα αναμένονται σύντομα.

Άλλα ενδιαφέροντα νουκλεοσιδικά ανάλογα, όπως η τελμπιβουντίνη και η κλεβουντίνη,  βρίσκονται σε δοκιμές φάσης ΙΙ.

 

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1.      Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003; 362:2089-2094.

2.      Beasley RP. Hepatitis B virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 1988; 61:1942-1956.

3.      Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337:1733-1745.

4.      Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med 1997; 336:1855-1859.

5.      Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control. Semin Liver Dis 1991; 11:84-92.

6.      Xu DZ, Yan YP, Zou S, et al. Role of placental tissues in the intrauterine transmission of hepatitis B virus. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:981-987.

7.      Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clin Infect Dis 1995; 20:992-1000.

8.      Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B immunopathogenesis. Annu Rev Immunol 1995:13:29-60.

9.      Lok ASF. Hepatitis B infection: pathogenesis and treatment. J Hepatol 2000;32(Suppl.1):89-97.

10. Lau JYN, Wright TL. Molecular biology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet 1993; 342:1335-1340.

11. Tran TT, Martin P. Hepatitis B: epidemiology and natural history. Clin Liver Dis 2004; 8:255-266.

12. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Semin Liver Dis 2003; 23:47-58.

13. Sutnick AI, London WT, Gerstly BJ, et al. Anicteric hepatitis associated with Australia antigen. JAMA 1968;205:670-674. 

14. Shiels MT, Taswell HF, Czaja AJ, Nelson C, Swenke P. Frequency and significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody in acute and chronic hepatitis B. Gastroenterology 1993; 4:675-680.

15. Carman WF, Jacyna MR, Hadziyannis S, et al. Mutation preventing formation of hepatitis B e antigen in patients with chronic hepatitis B infection. Lancet 1989; ii:588-591.  

16. Main J, Thomas HC.Treatment of chronic hepatitis B.  In Zuckerman AJ, Thomas HC eds. Viral  Hepatitis, 1998; 227-236.

17. Lok AS, Liang RHS, Chiu EKW, Wong KL, Chan TK, Todd D. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxic therapy. Gastroenterology 1991; 100: 182-188. 

18. DeFranchis R, Meucci G, Vecchi M, et al. The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers. Ann Intern Med 1993; 118:191-194

19. Main J, Foster GR,Thomas HC. Diagnostic and management algorithms for chronic hepatitis B and C. In Zuckerman AJ, Thomas HC eds. Viral  Hepatitis, 1998; 621-625. 

20. Κατευθυντήριες οδηγίες θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή C. ΚΕΕΛ 2003

21. Wong DKH, Cheung AM, O’Rourke K, Naylor CD, Detsky AS, Heathcote J. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. An Inter Med 1993;119:312–323.

22. Lampertico P, Del Ninno E, Vigano M, et al. Long-term suppression of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B by 24-month interferon therapy. Hepatology 2003;37:756-63.

23. Lau GK, Piratvisuth T, Marcellin P, et al. Peginterferon Alfa-2a (40KD) (Pegasys) Monotherapy and in combination with lamivudine is more effective than lamivudine monotherapy in HbeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology 2004;40(4):20A.

24. Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa 2b alone or in combination with lamivudine for HbeAg-positive chronic hepatitis B: a randomized trial. Lancet 2005;365:123–129

25. Marcellin P, Lau GK, Bonino F, et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HbeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;351:1206–1217.

26. Lai CL, Chien RN, Leung NW, et al. A one year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. N Engl J Med 1998;339:61–68.

27. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. Cirrhosis Asian Lamivudine Multicentre Study Group. N Engl J Med 2004;351:152131.

28. Fung SK, Wong F, Hussain M, Lok AS. Sustained response after a 2-year course of lamivudine treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. J Viral Hepat. 2004;11:432-8.

29. Lau DT, Khokhar MF, Doo E, et al. Long-term therapy of chronic hepatitis B with lamivudine. Hepatology 2000;32:828–834.

30. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. for the Adefovir Dipivoxil 437 Study Group. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:808–816.

31. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen negative. N Engl J Med 2003;348:800–807.

32. Peters MG, Hann H, Martin P, et al. Adefovir dipivoxil alone and in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004; 126:91–101.

33. Sung JY, Lai JY, Zeuzem S, et al. A randomised double-blind phase II study of lamivudine (LAM) compared to lamivudine plus adefovir dipivoxil (ADV) for treatment naïve patients with chronic hepatitis B (CHB): week 52 analysis. J Hepatol 2003;38(Suppl.2):25-26.

34. Lampertico P, Vigano M, Manenti E, Iavarone M, Lunghi G, Colombo M. Five years of sequential LAM to LAM+ADV therapy suppresses HBV replication in most HBeAg-negative cirrhotics, preventing decompensation but not hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42 (Suppl 1): 582A.

35. Chang TT, Gish R, De Man R, et al. Entecavir is superior to lamivudine for the treatment of HbeAg(+) chronic hepatitis B : Results of phase III study ETV-022 in nucleoside-naive patients. Hepatology 2004 ;40(4) :193A.

36. Shouval D, Lai CL, Cheinquer H, et al. Entecavir demonstrates superior histologic and virologic efficacy over lamivudine in nucleoside-naive HbeAg(-) chronic hepatitis B : Results of a Phase III trial ETV-027 (abstract). Hepatology. 2004 ;40: 728A.

37. Chang TT, Gish RG, Hadziyannis SJ, et al. A Dose-Ranging Study of the Efficacy and Tolerability of Entecavir in Lamivudine-Refractory Chronic Hepatitis B Patients. Gastroenterology 2005;129:1198-209.