ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α

Ιωάννης Κυρλαγκίτσης

Γαστρεντερολόγος-ηπατολόγος

Η ηπατίτιδα Α οφείλεται σε έναν εντεροϊό της ομάδας Picorna. Το γονιδίωμα του αποτελείται από 7478 νουκλεοτίδια που κωδικοποιούν για 4 δομικές πρωτεΐνες. Έχει περιγραφεί 1 ορότυπος και 4 γονότυποι. Ετησίως καταγράφονται 1,4Χ106 περιπτώσεις κυρίως στην Ασία και την Αφρική. Η επίπτωση στην Ευρώπη είναι 5-15 κρούσματα ανά 105 πληθυσμού. Η θνητότητα είναι μικρή (0,01-0,03%). Η νόσος υπερενδημεί στην Αφρική, στη νοτιοδυτική Ασία και στην κεντρική Αμερική όπου η πλειονότητα του πληθυσμού προσβάλλεται κατά την παιδική ηλικία όπου η νόσος διαδράμει ασυμπτωματικά στο 99% των περιπτώσεων. Ως αποτέλεσμα, τα επιδημικά στις χώρες του τρίτου κόσμου είναι σπάνια, και η νοσηρότητα και η θνητότητα της ηπατίτιδας Α αμελητέα. Παρά ταύτα, η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής σε πολλές χώρες κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχει μετατοπίσει το επιδημιολογικό φάσμα της νόσου προς μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες στις οποίες η νόσος τείνει να διαδράμει συμπτωματικά και με μεγαλύτερη βαρύτητα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι μόλις το 40% των Αμερικανών και το 50% των Βρετανών ενηλίκων έχουν ένδειξη προηγηθείσας λοίμωξης (θετικά IgG αντισώματα). Συνεπώς στις χώρες με καλές συνθήκες υγιεινής (Δυτική Ευρώπη, Σκανδιναβία, ΗΠΑ) ένα σημαντικό μέρος του ενήλικα πληθυσμού είναι μη άνοσο, με αποτέλεσμα οι επιδημίες να έχουν αυξηθεί κατά τα τελευταία χρόνια και συνεπώς και η νοσηρότητα. Όχι σπάνια, αναφέρονται και θάνατοι ως αποτέλεσμα βαρύτερης κλινικής εικόνας, αυξανομένης της ηλικίας.

Η κύρια οδός μετάδοσης είναι η κοπρανοστοματική και σπανιότερα η παρεντερική. Η κύρια πηγή μόλυνσης είναι το μολυσμένο πόσιμο νερό και οι ανεπαρκώς μαγειρεμένες τροφές που έχουν μολυνθεί από τον ιό. Ιδιαίτερα συχνά αναφέρονται μεμονωμένα κρούσματα αλλά και επιδημικά από βρώση μολυσμένων οστρακοειδών. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι σεξουαλικές πρακτικές (ομοφυλόφιλοι άνδρες), ταξίδια σε χώρες με υψηλή ενδημικότητα, η χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών (έχουν καταγραφεί συχνά επιδημίες σε χρήστες τοξικών ουσιών) και εξαιρετικά σπάνια η μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του. Επιδημικά ευνοούνται σε χώρους με υπερπληθυσμό (ιδρύματα, γηροκομεία, σχολεία) και με κακές συνθήκες υγιεινής ενώ στην ταχεία εξάπλωση του ιού συμβάλλει και ο μακρός χρόνος επώασης (4-6 εβδομάδες).

Το κύριο κλινικό χαρακτηριστικό είναι ο ίκτερος με υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό κοπράνων. Είναι δυνατόν όμως να προηγούνται άλλα μη ειδικά συμπτώματα όπως κακουχία, ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, πυρετός και αρθραλγίες. Σπάνια (<1%) η νόσος στην πορεία της μπορεί να επιπλακεί από οξεία ηπατική ανεπάρκεια με κύριο κλινικό γνώρισμα την ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση των αμινοτρανφσερασών σε «ηπατιτιδικά» επίπεδα (>500 U) και συνήθως >1000 U, υπερχολερυθριναιμία ενώ τα χολοστατικά ένζυμα (αλκαλική φωσφατάση και γ-GT) είναι φυσιολογικά ή λίγο αυξημένα. Στη γενική αίματος μπορεί να παρατηρούνται άτυπα λεμφοκύτταρα ενώ παράταση του χρόνου προθρομβίνης μπορεί να οφείλεται είτε σε χολόσταση (δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Κ) είτε σε βαριά νόσο και σε αυτή την περίπτωση μπορεί να αποτελεί πρόδρομο εύρημα σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Η ανεύρεση αντισωμάτων έναντι λείων μυϊκών ινών (SMA) έχει συνδεθεί με πυροδότηση αυτοάνοσης ηπατίτιδας από τον ιό, πλην όμως αυτή η συσχέτιση δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλες μελέτες και φαίνεται ότι στην ουσία η ανεύρεση θετικών SMA αποτελεί επιφαινόμενο στην πορεία της ηπατίτιδας Α χωρίς να εκπροσωπεί αληθή αυτοάνοση διεργασία. Η διάγνωση της ηπατίτιδας Α τίθεται από την ανεύρεση θετικών IgM αντισωμάτων έναντι του ιού.

Σε ένα ποσοστό 2-15% η ηπατίτιδα Α μπορεί να υποτροπιάσει (υποτροπιάζουσα ηπατίτιδα) ή να επιπλακεί με χολόσταση (χολοστατική ηπατίτιδα). Η πρώτη μορφή συναντάται συχνότερα σε παιδιά. Τυπικά, 3 μήνες μετά την εμφάνιση της νόσου και αφού ο ασθενής έχει αναρρώσει, παρατηρείται νέα αύξηση των αμινοτρανσφερασών σε ηπατιτιδικά επίπεδα. Αν και οι υποτροπές μπορεί να διαρκέσουν περίπου 1 χρόνο, τα μεσοδιαστήματα τείνουν να αυξάνονται μέχρις εξαφανίσεως του συνδρόμου. Στη χολοστατική ηπατίτιδα κύριο κλινικό χαρακτηριστικό είναι ο ίκτερος με αύξηση των χολοστατικών ενζύμων και ο κνησμός για την αντιμετώπιση του οποίου μπορεί να χορηγηθεί ουρσοδεοξυχολικό οξύ.

Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία για την ηπατίτιδα Α. Η νόσος υποχωρεί από μόνη της και ουδέποτε καταλείπει χρονιότητα. Συνιστάται ανάπαυση κατά το οξύ στάδιο χωρίς αυτό να είναι ευρέως αποδεκτό. Ο περιορισμός του ασθενούς προκειμένου να αποφευχθεί διασπορά της νόσου δεν έχει πρακτική αξία καθότι κατά κανόνα με την έναρξη των συμπτωμάτων ο ιός σταματάει να απεκκρίνεται στα κόπρανα. Εφόσον οι παράμετροι ηπατικής λειτουργίας είναι καλές (χρόνος προθρομβίνης, λευκωματίνες, απουσία κλινικών σημείων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας) ο ασθενής μπορεί να νοσηλευτεί κατ’ οίκον. Παρουσία σημείων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου, βυθιότητα, αστήριξη) μαρτυρούν οξεία ηπατική ανεπάρκεια και ο ασθενής πρέπει να προωθείται σε ειδικά κέντρα με μονάδες εντατικής θεραπείας ηπατοπαθών. Ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος είναι η παρουσία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας συν 2 τουλάχιστον από τα παρακάτω:

1)     Ηλικία <10 ή >40

2)     Χολερυθρίνη>17 mg/dl

3)     Έναρξη εγκεφαλοπάθειας σε διάστημα>7 ημέρες από την έναρξη του ικτέρου

4)     Χρόνος προθρομβίνης>50 sec

Είναι εντυπωσιακό ότι η ηλικία παίζει καθοριστικό ρόλο και στη θνητότητα σε περίπτωση οξείας ηπατικής ανεπάρκειας από ηπατίτιδα Α. Συγκεκριμένα, η θνητότητα από 30% σε ηλικίες 16-40 αυξάνεται σε 65% μεταξύ 40-50 και φτάνει το 100% σε ηλικίες >50. Επίσης υπολογίζεται ότι στο 20% των θανάτων από ηπατίτιδα Α, συνυπάρχει χρόνια ηπατική νόσος (και συνήθως κίρρωση) οιασδήποτε αιτιολογίας.

Η πρόληψη της ηπατίτιδας Α αποτελεί το σημαντικότερο μέσο για τον περιορισμό της νόσου. Επιτυγχάνεται με τη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και διαβίωσης, τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και με τον εμβολιασμό. Η ανοσοσφαιρίνη χορηγείται σε άτομα που έχουν εκτεθεί στον ιό αλλά η αξία της αμφισβητείται λόγω του μακρού χρόνου επώασης. Πάντως υπάρχουν μαρτυρίες ότι μπορεί να αμβλύνει τα συμπτώματα της νόσου. Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α (HAVRIX) συνίσταται στη χορήγηση αδρανοποιημένου ιού σε δόση 1440 EL.U. σε ενήλικες ή 720 EL.U. σε παιδιά. Χορηγείται σε δύο δόσης (0 και 6 μήνες). Σε παιδιά χορηγείται σε ηλικία 1-2 ετών. Η ανταπόκριση όσον αφορά την ανίχνευση προστατευτικού αντισώματος μετά τη δεύτερη δόση πλησιάζει το 100%. Το εμβόλιο είναι ασφαλές και οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Επί του παρόντος χορηγείται σε ειδικές ομάδες όπως άτομα με χρόνια ηπατοπάθεια και ιδιαίτερα κίρρωση, εργαζόμενοι σε επαγγέλματα υψηλού κινδύνου (αποχετευτικά έργα, αποκομιδή απορριμμάτων), άτομα που πρόκειται να επισκεφθούν χώρες με υψηλή ενδημικότητα, ομοφυλόφιλοι άνδρες και χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών. Η επιτροπή εμβολιασμών του CDC (Center for Diseases Control) στις ΗΠΑ εξέδωσε οδηγία τον Οκτώβριο του 2005 προκειμένου να ενσωματωθεί το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α στους υποχρεωτικούς εμβολιασμούς της παιδικής ηλικίας. Η πρακτική αυτή η οποία πρέπει να υιοθετηθεί από όλες τις προηγμένες χώρες, αποσκοπεί μακροπρόθεσμα τόσο στον περιορισμό της αυξημένης νοσηρότητας η οποία παρατηρείται σε ενήλικες κατά τα τελευταία χρόνια, όσο και στην εκρίζωση της νόσου.