ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ- ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΜΟ ΧΙΟΥ.

Αθανάσιος Ν. Καρτάλης

 Καρδιολόγος, Γεν. Νοσ. Χίου.

Εισαγωγή

Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα1, το σύνολο των θανάτων της υφηλίου, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις ηλικίες, ανέρχεται στους 50,5 εκ θανάτους  ετησίως. Στις αναπτυσσόμενες χώρες καταγράφονται περίπου 39,5εκ. θάνατοι το χρόνο, ενώ 11εκ. ετησίως στις αναπτυγμένες. Πρώτες αιτίες στο σύνολο των θανάτων είναι η ασιτία και οι λοιμώξεις (19,2 εκ θάνατοι), ενώ η ισχαιμική καρδιακή νόσος με 6,5εκ θανάτους το χρόνο βρίσκεται στην 5η θέση της μαύρης λίστας. Όμως, οι προβλέψεις για το 2020 δείχνουν ότι η ισχαιμική καρδιακή νόσος θα είναι η πρώτη αιτία των θανάτων παγκοσμίως υπεύθυνη για το 20% του συνόλου.

Σχεδιασμός και στόχος της Μελέτης HELIOS

Με δεδομένο λοιπόν, τον κυρίαρχο ρόλο της ισχαιμικής καρδιακής νόσου στον χάρτη της υγείας, η Ομάδα Εργασίας Πρόληψης και Επιδημιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας σχεδίασε και πραγματοποίησε από 1 Ιανουαρίου 2005 έως 1 Ιανουαρίου 2006 τη μελέτη HELIOS (Hellenic Infarction Observation Study) με στόχο την καταγραφή και μελέτη του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου στη Ελλάδα.

H μελέτη διεξήχθη σε 31 Νοσοκομεία, υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, λαμβάνοντας υπόψη την αναλογική αντιπροσώπευση όλων των διαμερισμάτων της χώρας, την εποχική κατανομή του πληθυσμού και την κατανομή των κλινών σε Νοσοκομεία με και χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο. Η Καρδιολογική Κλινική του Γενικού Νομαρχιακού Νοσοκομείου Χίου ήταν ένα από τα 31 κέντρα που επελέγησαν, ως εκπρόσωπος του γεωγραφικού διαμερίσματος του Βορείου Αιγαίου.

Αποτελέσματα

Μελετήθηκαν Πανελλαδικά 1840 ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ) με μέση ηλικία 68±13 έτη. Το 75% των ασθενών με έμφραγμα ήταν άνδρες και η μέση τους ηλικία 65 ±12 έτη. Ο μέσος όρος ηλικίας των γυναικών ήταν 74±11 έτη. Φαίνεται επομένως ότι οι γυναίκες παθαίνουν το έμφραγμα σε ηλικία μεγαλύτερη από τους άνδρες κατά μέσο όρο 9 χρόνια.

Στην προκαθορισμένη περίοδο μελέτης  των τεσσάρων τριμήνων (ένα τρίμηνο για κάθε εποχή) του έτους 2005 νοσηλεύτηκαν 108 ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου στην Καρδιολογική Κλινική του Γενικού Νομαρχιακού Νοσοκομείου Χίου «Σκυλίτσειο». Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 68,6 ± 12,5 έτη και το 72% ήταν άνδρες. Η επίπτωση του ΟΕΜ Πανελλαδικά ήταν 18,43 περιπτώσεις ανά 10000 πληθυσμού, ενώ στο Νομό Χίου 19,6 εμφράγματα ανά 10.000 πληθυσμού.

Καταγράφοντας τον τρόπο προσέλευσης των ασθενών  με ΟΕΜ στο Γεν.Νοσ. Χίου βρέθηκε ότι οι περισσότεροι προσέρχονται με δικό τους μέσο:

        ΙΧ (55,3%)

        ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟ (42,6%)

        ΤΑΧΙ (2,1%)

 

Ο μέσος χρόνος προσέλευσης στο Νοσοκομείο μετά την έναρξη του πόνου ήταν 180 λεπτά. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διάμεση τιμή προσέλευσης για το ΟΕΜ στο Εuroheart survey ACS ήταν 176 λεπτά2.

Μελετώντας τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των ασθενών του Νομού Χίου που νοσηλεύτηκαν με ΟΕΜ, βρέθηκε ότι σε ποσοστό 76,6%  είχαν Δυσλιπιδαιμία, Υπέρταση το 66%, Σ. Διαβήτη το 40,4%, Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου το 38,3%, ενώ σε ποσοστό 67,8% ήταν καπνιστές.

 

 

Στο διάγραμμα που ακολουθεί φαίνεται η εποχιακή κατανομή του εμφράγματος Πανελλαδικά και στο Νομό Χίου.

 

 

Ενώ τις υπόλοιπες εποχές έχουμε παρόμοιο αριθμό εμφραγμάτων  συγκρίνοντας το Πανελλαδικό δείγμα με το δείγμα του Νομού Χίου, το καλοκαίρι καταγράφεται αυξημένο ποσοστό στο Νομό Χίου που μπορεί να αποδοθεί στην αύξηση του πληθυσμού λόγω επισκεπτών και τουρισμού αυτή την περίοδο. Από άλλη μελέτη3, επιβεβαιώνεται η μειωμένη επίπτωση εμφραγμάτων τους θερινούς μήνες, καθώς φάνηκε ότι πτώση της μέσης θερμοκρασίας κατά 1ο C προκαλεί αύξηση 5% των εισαγωγών για οξέα ισχαιμικά επεισόδια (P<0.05), ιδίως για ηλικιωμένους και γυναίκες (P<0.01). Επίσης υπήρχε θετική συσχέτιση ανάμεσα στην αύξηση της σχετικής υγρασίας και τον αριθμό εισαγωγών για οξέα ισχαιμικά επεισόδια. Από άλλη δημοσίευση4, προκύπτει ότι το χειμώνα αυξάνεται και η θνητότητα στο ΟΕΜ: Αύξηση το χειμώνα κατά 31% του αριθμού των θανάτων από έμφραγμα ιδίως στους ηλικιωμένους, σε σχέση με το καλοκαίρι (p<0.001). Το μήνα Δεκέμβριο είχαμε διπλάσιο αριθμό θανάτων από ΟΕΜ σε σχέση με τον Ιούνιο.

Από τα δεδομένα της μελέτης HELIOS προκύπτει ότι την ημέρα Δευτέρα ο αριθμός των ΟΕΜ είναι σημαντικά μεγαλύτερος σε σχέση με τις άλλες μέρες της εβδομάδας. Αντίθετα,  την Κυριακή και την Τρίτη έχουμε τα λιγότερα εμφράγματα.
Από τα εμφράγματα του Νομού Χίου το 53% ήταν με ανάσπαση του
ST, ενώ το 47% ήταν χωρίς ανάσπαση. Το 58% ήταν με ανάσπαση του ST, και το 42% χωρίς ανάσπαση στο Πανελλαδικό δείγμα.

Κατανομή των ΟΕΜ της Χίου με ανάσπαση του ST:

        Πρόσθια (47%)

        Κατώτερα ή και Οπίσθια (41%)

        Πλάγια (12%)

Κατανομή των ΟΕΜ της Χίου χωρίς ανάσπαση του ST:

        Φυσιολογικό ΗΚΓ (19%)

        Διαταραχές ST, T (77,5%)

        LBBB που προϋπήρχε (3,5%)

Αξίζει ιδιαίτερου σχολιασμού το ότι 19% των ΟΕΜ χωρίς ανάσπαση του ST είχαν φυσιολογικό ΗΚΓ.

Ο διαχωρισμός των ΟΕΜ με βάση την ύπαρξη ή όχι ανάσπασης στο ΗΚΓ είναι απαραίτητος για να καθοριστεί η περαιτέρω θεραπεία: Στα ΟΕΜ με ανάσπαση του ST δίδεται θρομβολυτική αγωγή ή γίνεται πρώιμη αγγειοπλαστική, ενώ στα άλλα εμφράγματα χορηγείται ειδική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ενδοφλεβίως. Και στα δύο είδη εμφράγματος χορηγείται ηπαρίνη και ασπιρίνη.

Θρομβολύθηκε το 52% από τους ασθενείς της Χίου με έμφραγμα και ανάσπαση ST, ενώ στο Πανελλαδικό δείγμα  το 59% έλαβε θεραπεία επαναιμάτωσης (θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική). Αιτίες μη εφαρμογής θρομβόλυσης στους ασθενείς του Νομού Χίου ήταν:

 

        Το 73% δεν έλαβε λόγω καθυστερημένης άφιξης

        Το  12% λόγω προηγούμενης γαστρορραγίας.

        Το 7% λόγω πρόσφατου χειρουργείου ή τραύματος.

        Το 5% λόγω ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου το τελευταίο 6μηνο.

        Το 3% λόγω προηγούμενου αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή νεοπλάσματος εγκεφάλου.

 

Από τα παραπάνω δεδομένα φαίνεται πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη προσέλευση του ασθενούς με ΟΕΜ στο Νοσοκομείο για να λάβει θεραπεία επαναιμάτωσης, καθώς όσο πιο γρήγορα πραγματοποιηθεί τόσο περισσότερο ωφελείται το μυοκάρδιο. Υπό όρους είναι χρήσιμη η θρομβόλυση ακόμα και μετά τις 6ώρες από την έναρξη του πόνου, αλλά είναι επιβλαβής εάν χορηγηθεί περισσότερο από 12 ώρες μετά την έναρξη του πόνου.

Ο μέσος όρος νοσηλείας των ασθενών με ΟΕΜ στην Καρδιολογική κλινική του ΓΝ Χίου ήταν 6,7 ημέρες.

Στο Πανελλαδικό δείγμα  το 11% των ασθενών με ΟΕΜ ήταν ηλικίας <50 ετών. Στην υποομάδα αυτή των νέων σε ηλικία εμφραγματιών, το  94% ήταν άνδρες (μόνο το 6% γυναίκες), σε ποσοστό 93% κάπνιζαν, ενώ το 81% είχαν δείκτη μάζας σώματος >25kg/m2.

H μέση ενδονοσοκομειακή θνητότητα του ΟΕΜ στη μελέτη HELIOS ήταν 7,6%, ενώ η μέση ενδονοσοκομειακή θνητότητα στην αντίστοιχη Πανευρωπαική μελέτη GRACE5 ήταν 6,5%.  Η μέση θνητότητα των 30 ημερών στην HELIOS ήταν 10,3 %, ενώ στους 6 μήνες ανήλθε στο 14,2%. Βασική αρχή της μελέτης ήταν να μην γίνουν μεμονωμένες αναφορές ανά κέντρο, ή συγκρίσεις μεταξύ αυτών, αλλά να ανακοινωθούν μόνο τα συνολικά αποτελέσματα θνητότητας.

Οι ασθενείς με ΟΕΜ και ηλικία >80 έτη είχαν 3πλάσια θνητότητα σε σχέση με το μέσο όρο, ενώ οι γυναίκες, οι ασθενείς με Σ. Διαβήτη και οι λιποβαρείς, είχαν επίσης αυξημένη θνητότητα κατά περίπου 1,5 φορά από τη μέση τιμή. Αντίθετα, οι ασθενείς που προσήλθαν και θρομβολύθηκαν εντός μίας ώρας από την έναρξη του πόνου ή υποβλήθηκαν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική είχαν μειωμένη κατά 50% θνητότητα.

Το 72% των ασθενών του Νομού Χίου με ΟΕΜ υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία. Από αυτούς, το 48%  υποβλήθηκε τελικά σε αγγειοπλαστική και το 21,4% υποβλήθηκε σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Κατά την έξοδο από το Γεν. Νοσ. Χίου, το 100% των ασθενών έλαβε αντιαιμοπεταλιακό, 98% στατίνη, ενώ β-αναστολέα το 86 % και α-ΜΕΑ το 88%.

 Συμπεράσματα

Στοχεύοντας στη μείωση της συχνότητας των καρδιαγγειακών νοσημάτων,  φαίνεται επιτακτική η αποτελεσματικότερη πρωτογενής πρόληψη στο γενικό πληθυσμό  της Παχυσαρκίας, του Σ. Διαβήτη, της Υπέρτασης, της Υπερλιπιδαιμίας καθώς, και η καταστολή της συνήθειας του καπνίσματος.

Ειδικότερα για το ΟΕΜ, είναι ιδιαίτερα σημαντική η όσο το δυνατό ταχύτερη διάγνωση και προσέλευση του ασθενούς στο Νοσοκομείο, καθώς ο χρόνος είναι μυοκάρδιο. Όπως φάνηκε και από τη μελέτη HELIOS, οι ασθενείς με έγκαιρη προσέλευση και έναρξη θεραπείας επαναιμάτωσης είχαν την καλύτερη πρόγνωση. Κατά τη νοσηλεία των ασθενών με ΟΕΜ απαιτείται ιδιαίτερα προσεκτικός χειρισμός στις ομάδες με υψηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (ηλικιωμένους, γυναίκες, ασθενείς με Σ. Διαβήτη, και λιποβαρείς).

Τέλος, είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικό ότι η μέση ενδονοσοκομειακή  θνητότητα (7,6%) του ΟΕΜ στην Ελλάδα είναι ίδια περίπου ίδια με την αντίστοιχη μέση Ευρωπαϊκή (6,5%). Η δημιουργία μονάδων εμφράγματος, η χρήση θρομβολυτικών και νέων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, καθώς και η εξάπλωση των αιμοδυναμικών εργαστηρίων, συντέλεσαν στην εντυπωσιακή ελάττωση της θνητότητας του ΟΕΜ από το 20% στο 7,6% τα τελευταία  χρόνια.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Murray CJ, Lopez  AD. Lancet, 1997 May; 349(9064):1498-504.
2. Euro Heart Survey A.C.S. Hasday et al.
Eur Heart J. 2002 Aug; 23:1190-1201.
3. Climatological variations in daily hospital admissions for acute coronary
syndromes.
Panagiotakos DΒ et. al. Int J Cardiol. 2005 Apr; 20(2):241-5.
4. Climate Impacts on Myocardial infarction deaths in the Athens Territory: the CLIMATE study. Dilaveris P. et. al. Heart. 2006 Dec; 92(12):1747-51.
 5. GRACE study. Fox K. et al. Eur Heart  J. 2002 Aug; 23(15):1177-89