AΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ

Μιχάλης Βικελής

ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ, MSC IN HEADACHE MEDICINE

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΙ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ Γ.Ν.Α. «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

Περίληψη

    H ημικρανία είναι μια εξαιρετικά συχνή, χρονία νευρολογική πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες κρίσεις έντονης κεφαλαλγίας, κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής έχει μειωμένη λειτουργικότητα. Ως εκ τούτου, η ημικρανία έχει σημαντικό προσωπικό και κοινωνικό κόστος. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται αναφορά στις σύγχρονες απόψεις για την φαρμακευτική αντιμετώπιση της ημικρανικής κρίσης, αλλά και για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας, σύμφωνα με στοιχεία από δημοσιευμένες κλινικές μελέτες, αλλά και με βάση δημοσιευμένες συστάσεις της European Federation of Neurological Societies και της American Academy of Neurology. Πρώτη επιλογή για την θεραπεία των μέτριας και μεγάλης έντασης ημικρανικών κρίσεων αποτελούν οι τριπτάνες. Η ριζατριπτάνη, η ελετριπτάνη και η αλμοτριπτάνη φαίνεται να είναι οι αποτελεσματικότερες από τις από του στόματος χορηγούμενες τριπτάνες. Αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, όπως η ασπιρίνη, η παρακεταμόλη, η ιβουπροφένη, η ναπροξένη η δικλοφενάκη και το τολφεναμικό οξύ έχουν δείξει αποτελεσματικότητα και αποτελούν καλή επιλογή για την αντιμετώπιση των ήπιων ημικρανικών κρίσεων. Για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας η προπρανολόλη, η φλουναριζίνη και η τοπιραμάτη έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, διαθέτουν σχετική έγκριση από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων και αποτελούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής.

Λέξεις-κλειδιά: ημικρανία, ημικρανική κρίση, συμπτωματική θεραπεία, προφυλακτική θεραπεία, τριπτάνες, προπρανολόλη, φλουναριζίνη, τοπιραμάτη.

Εισαγωγή

    Η ημικρανία είναι η σημαντικότερη πρωτοπαθής κεφαλαλγία και ένα από τα συχνότερα σύνδρομα χρόνιου πόνου [1,2]. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο ετήσιος επιπολασμός της στο δυτικό κόσμο κυμαίνεται μεταξύ 10-16% [3-4], ενώ στη χώρα μας, σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, βρίσκεται γύρω στο 10% [5-6]. H ημικρανία είναι τρεις φορές συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Ιδιαίτερη σημασία έχει ότι η ημικρανία εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα στις ηλικίες 15-50 ετών, στη διάρκεια, δηλαδή, της πιο παραγωγικής περιόδου της ζωής των ασθενών [3-6]. Η ημικρανία είναι μια πάθηση που στο παρελθόν είχε υποτιμηθεί ως δημόσιο πρόβλημα υγείας, τόσο από τους πάσχοντες, όσο και από τους ιατρούς και τους πολιτικούς υπευθύνους σχεδιασμού θεμάτων υγείας. Αυτό οφειλόταν στο ότι οι κεφαλαλγίες θεωρούνταν στο παρελθόν καλοήθεις διαταραχές, στο ότι τα επιδημιολογικά στοιχεία για αυτές ήταν λιγοστά και φτωχής ποιότητας και στο γεγονός ότι ελάχιστα στοιχεία που να αναδεικνύουν το πραγματικό τεράστιο κόστος της ημικρανίας για την κοινωνία μας υπήρχαν. Μόνο τα τελευταία 20 έτη μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες τεκμηρίωσαν το μέγεθος του προβλήματος και φαρμακοοικονομικές μελέτες ανέδειξαν όλες τις πτυχές του,καθώς διαπιστώθηκε πως τα κεφάλαια που δαπανώνται ετησίως λόγω της ημικρανίας είναι τεράστια και περιλαμβάνουν τόσο άμεσο κόστος, λόγω ιατρικών επισκέψεων και χρήσης φαρμάκων, όσο και έμμεσο κόστος, λόγω απουσίας των ασθενών από την εργασία τους ή λόγω μειωμένης λειτουργικότητας και αποδοτικότητας τους. Το έμμεσο κόστος μάλιστα, αποτελεί το μεγαλύτερο κομμάτι του που μπορεί να πλησιάζει και το 85% του συνολικού οικονομικού κόστους της ημικρανίας [3]. Το δε προσωπικό κόστος της νόσου, που προκαλείται από τις ώρες ανυπόφορου πόνου και την απώλεια προσωπικών, οικογενειακών και κοινωνικών δραστηριοτήτων είναι πραγματικά ανυπολόγιστο. Κλινικά, η ημικρανία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες κρίσεις κεφαλαλγίας, που διαρκούν (χωρίς θεραπεία ή με ανεπιτυχή θεραπεία) από λίγες ώρες έως και δύο ή τρεις ημέρες. Το άλγος της ημικρανικής κρίσης έχει, συνήθως, σφύζοντα χαρακτήρα, ενώ συχνότερα (στο 60-70% των ασθενών) πονά μόνο η μία πλευρά της κεφαλής. Όσον αφορά την έντασή του, μόνο σε μικρό ποσοστό των ασθενών είναι ήπιο, ενώ αντίθετα, στην πλειονότητα είναι μέτριας ή μεγάλης έντασης [7,8]. Επιπροσθέτως, κατά τη διάρκεια της ημικρανικής κρίσης, συνυπάρχει ένα πλήθος από συμπτώματα, όπως ναυτία, έμετοι, δυσανεξία στο φως, τον θόρυβο και τις οσμές. Ο έντονος πόνος, σε συνδυασμό με τα φυτικά συμπτώματα, έχουν ως αποτέλεσμα σημαντικό ποσοστό των ασθενών να παρουσιάζουν μικρή ή, συχνότερα, μεγάλη έκπτωση λειτουργικότητας στη διάρκεια της ημικρανικής κρίσης. Με δεδομένα τα προαναφερθέντα γίνεται εύκολα κατανοητό το πόσο σημαντικό είναι να μπορούν οι ασθενείς να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά και με ασφάλεια την ημικρανία τους.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση της ημικρανίας

    Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της ημικρανίας έχει δύο σκέλη: τη θεραπεία των κρίσεων και την προφυλακτική θεραπεία. Η θεραπεία των κρίσεων αποσκοπεί στην ύφεση του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων μιας κρίσης που έχει ήδη ξεκινήσει ή που επέρχεται, ενώ η προφυλακτική θεραπεία αποσκοπεί στη μείωση της συχνότητας αλλά και της διάρκειας και έντασης μελλοντικών κρίσεων [9]. Την τελευταία δεκαετία έχουν εισαχθεί καινούργια φάρμακα και έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος τόσο στην θεραπεία των κρίσεων όσο και στην προφυλακτική θεραπεία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει και μη φαρμακευτική θεραπεία της ημικρανίας,με μεθόδους όπως οι τεχνικές χαλάρωσης και η βιοανάδραση, η περιγραφή των οποίων ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος κειμένου.

Θεραπεία της ημικρανικής κρίσης

    Η φαρμακευτική θεραπεία των ημικρανικών κρίσεων, η οποία καλείται και συμπτωματική θεραπεία της ημικρανίας, αποσκοπεί στην ανακούφιση από τον πόνο, τα συνοδά συμπτώματα και την ανικανότητα που προκαλείται από μία ημικρανική κρίση [9]. Τα φάρμακα που κυρίως χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό είναι τα απλά αναλγητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και, την τελευταία δεκαετία, οι τριπτάνες, ενώ η χρήση των εργοταμινικών παραγώγων που χρησιμοποιούνταν ευρέως παλαιότερα έχει, πλέον, περιοριστεί πολύ. Από την μεγάλη ομάδα των απλών αναλγητικών και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην ημικρανία, αποδεδειγμένη σε τουλάχιστον μία τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη κλινική μελέτη, υπάρχει για την ασπιρίνη (1000mg), την παρακεταμόλη (1000mg), την ιβουπροφένη (200-800mg), τη ναπροξένη (500mg), τη δικλοφενάκη (50-100mg) και το τολφεναμικό οξύ (200mg) σε από του στόματος χορήγηση, αλλά και την ινδομεθακίνη και τη νατριούχο δικλοφενάκη ενδομυϊκά [9-12]. Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι, γενικά, αποτελεσματικά σε περιπτώσεις ήπιων ή μέτριας έντασης ημικρανικών κρίσεων και θεωρούνται φάρμακα πρώτης εκλογής για την θεραπεία τέτοιου είδους κρίσεων, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [13]. Οι τριπτάνες είναι σεροτονινεργικοί αγωνιστές με εκλεκτική δράση στους 5-ΗΤ1B και 5-ΗΤ1D υποδοχείς της σεροτονίνης, οι οποίοι εντοπίζονται κυρίως στο αγγειονευρώδες πλέγμα του τριδύμου νεύρου [8]. Η αντι-ημικρανική τους δράση οφείλεται κυρίως στην αγγειοσύσπαση που προκαλούν στις αρτηρίες της σκληρής μήνιγγας και στην αναστολή της εξαγγείωσης πλάσματος και πρωτεϊνών από τα αγγεία αυτά. Η ανωτερότητα τους έναντι του placebo, αλλά και άλλων φαρμακευτικών επιλογών, έχει δειχθεί σε διπλές-τυφλές καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες και η αποτελεσματικότητα τους φτάνει το 60-85% [9,14-16]. Οι τριπτάνες αποτελούν την πρώτη επιλογή για τη θεραπεία των μέτριων και σοβαρών ημικρανικών κρίσεων, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies και της American Academy of Neurology [13,17]. Αυτή την στιγμή κυκλοφορούν στην Ελληνική αγορά έξι τριπτάνες, ενώ κάποιες από αυτές κυκλοφορούν σε περισσότερες από μία μορφές ή δοσολογίες. Οι διάφορες τριπτάνες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, όσον αφορά τις φαρμακολογικές τους ιδιότητες. Εύλογο είναι λοιπόν το ερώτημα αν διαφέρουν και σε θέματα αποτελεσματικότητας ή ασφάλειας. Αν και υπάρχουν συγκριτικές μελέτες μεταξύ τριπτανών, για να απαντηθεί το ερώτημα αυτό θα απαιτείτο μία απευθείας συγκριτική μελέτη μεταξύ όλων των διαθέσιμων σκευασμάτων. Κάτι τέτοιο είναι, προφανώς, πολύ δύσκολο να γίνει. Έτσι, συμπεράσματα μπορούμε να έχουμε με βάση τις διάφορες μετα-αναλύσεις των δημοσιευμένων για τις τριπτάνες μελετών [14-16]. Από όλα τα διαθέσιμα στοιχεία φαίνεται ξεκάθαρα πως, η πιο αποτελεσματική τριπτάνη είναι η σουματριπτάνη σε υποδόρια χορήγηση. Ωστόσο, έχει και πιο έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ πολλοί ασθενείς δεν επιθυμούν ενέσιμη θεραπεία. Για τα per os σκευάσματα, όσον αφορά τις κύριες παραμέτρους αποτελεσματικότητας (πλήρης ύφεση του πόνου στις δύο ώρες, πλήρης ύφεση του πόνου στις δύο ώρες και όχι επανεμφάνιση για 24 ώρες) η ριζατριπτάνη στα 10mg, η ελετριπτάνη στα 80mg (στην Ελλάδα κυκλοφορεί στα 40mg) και η αλμοτριπτάνη στα 12,5mg (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα) υπερέχουν έναντι των άλλων τριπτανών [9,14-16]. Όσον αφορά παραμέτρους ασφάλειας και ανοχής, η ναρατριπτάνη στα 2,5mg και η φροβατριπτάνη στα 2,5mg έχουν το καλύτερο προφίλ. Επιπροσθέτως, η φροβατριπτάνη διαθέτει παρατεταμένη διάρκεια δράσης και, ως εκ τούτου, φαίνεται να εξασφαλίζει μικρά ποσοστά υποτροπής της κρίσης, αλλά μπορεί και να χορηγηθεί ως προφύλαξη σε κρίσεις που γνωρίζουμε με βεβαιότητα πως θα έρθουν, όπως για παράδειγμα, τις καταμήνιες κρίσεις.

Προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας

    Ο στόχος της χορήγησης προφυλακτικής αγωγής σε έναν ασθενή με ημικρανία είναι η μείωση της συχνότητας, της έντασης και της διάρκειας των ημικρανικών του κρίσεων [9,18]. Εφόσον η αγωγή είναι επιτυχής ως προς τις τρεις προαναφερθείσες παραμέτρους,η προφυλακτική θεραπεία προσφέρει μείωση της ανικανότητας που οφείλεται στην ημικρανία, μείωση της χρήσης των συμπτωματικών αγωγών ή καλύτερη ανταπόκριση στις συμπτωματικές αγωγές και, τελικά, βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Ενδείξεις για έναρξη προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής είναι η ύπαρξη δύο ή περισσότερων ημικρανικών κρίσεων το μήνα που προκαλούν σημαντική ανικανότητα του ασθενούς για >3 ημέρες, η ύπαρξη σημαντικής ανικανότητας κατά τη διάρκεια των ημικρανικών κρίσεων, παρά τη λήψη συμπτωματικής θεραπείας, η ύπαρξη αντένδειξης στις συμπτωματικές θεραπείες, η εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων παρενεργειών από τις συμπτωματικές θεραπείες, η ύπαρξη κινδύνου κατάχρησης συμπτωματικών θεραπειών, η ύπαρξη ημικρανίας με παρατεταμένη αύρα, ημιπληγικής ημικρανίας, ημικρανίας του τύπου της βασικής αρτηρίας και, τέλος, η επιθυμία του ασθενούς να λάβει προφυλακτική θεραπεία [9,18].Η έναρξη προφυλακτικής θεραπείας θα πρέπει να γίνεται χρησιμοποιώντας φαρμακευτική αγωγή υψηλής αποτελεσματικότητας, στις χαμηλότερες αποτελεσματικές δόσεις. Με εξαίρεση σπάνιες, ιδιαίτερα επίμονες περιπτώσεις, ένας προφυλακτικός παράγοντας χορηγείται κάθε φορά σε μικρή αρχική δόση που προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Η αγωγή θα πρέπει να συνεχιστεί για ικανό διάστημα (συνήθως 2-3 μηνών) για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της. Μια προφυλακτική αγωγή στην ημικρανία θεωρείται γενικά επιτυχημένη, όταν επιτύχει μείωση της συχνότητας των ημικρανικών κρίσεων κατά 50%. Επί αποτυχίας της αρχικής αγωγής, άλλοι φαρμακευτικοί παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Οι συνηθέστεροι λόγοι, ωστόσο, που αποτυγχάνει μια προφυλακτική αγωγή είναι η μη ακριβής διάγνωση, η χορήγηση ανεπαρκούς δόσης, η μικρή διάρκεια δοκιμής της αγωγής, η συνυπάρχουσα κατάχρηση αναλγητικών, η αδυναμία ελέγχου εκλυτικών παραγόντων και η διακοπή της αγωγής λόγω ανεπιθυμήτων ενεργειών (μπορεί για αυτό να ευθύνεται η υψηλή αρχική δόση, η ταχεία αύξηση της δόσης, ή η ανεπαρκής ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες). Σε περίπτωση επιτυχίας της προφυλακτικής αγωγής, η διακοπή ή η μείωση της αγωγής συνήθως γίνεται μετά από 6-12 μήνες και σταδιακά, για την αποφυγή υποτροπής των κεφαλαλγιών. Αν οι κρίσεις υποτροπιάσουν, η δόση επανέρχεται στα αρχικά επίπεδα και η θεραπεία εξακολουθεί για άλλους τρεις μήνες, οπότε αρχίζει και πάλι η διαδικασία της σταδιακής απόσυρσης. Οι κυριότεροι φαρμακευτικοί παράγοντες, για τους οποίους υπάρχουν τεκμηριωμένα στοιχεία από μελέτες την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας είναι η προπανολόλη (40-240mg/24h), η τοπιραμάτη (50-100mg/24h), η αμιτριπτυλίνη (50-150mg/24h), το βαλπροϊκό Na (500-1800mg/24h) και η φλουναριζίνη (5-10mg/24h) [9, 18-28]. H προπανολόλη σε δόση 40-240mg ημερησίως [9,18-20] έχει έγκριση για την προφυλακτική αντιμετώπιση της ημικρανίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και τις Ηνωμένες Πολιτείες. H προπρανολόλη έχει φανεί σε μελέτες ότι μειώνει την συχνότητα των ημικρανικών κρίσεων κατά περίπου 45-50%, έναντι κατά περίπου 15% του εικονικού φαρμάκου. Η συνιστώμενη δόση για την προπανολόλη στην ημικρανία είναι 80-240mg/24ωρο. Αποτελεί καλή λύση εάν συνυπάρχει υπέρταση ή ιδιοπαθής τρόμος, ενώ αντενδείκνυται σε πνευμονοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμίες (ιδιαίτερα σε βραδυαρρυθμίες), ορθοστατική υπόταση, περιφερική αρτηριοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη και σε ασθενείς με ιστορικό κατάθλιψης ή σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Η προπρανολόλη ανήκει στα φάρμακα πρώτης εκλογής για την προφύλαξη της ημικρανίας, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [18]. Η φλουναριζίνη ανήκει στους αναστολείς διαύλων ιόντων ασβεστίου και έχει έγκριση για την προφυλακτική αντιμετώπιση της ημικρανίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Χορηγείται σε δόση 5-10mg ημερησίως, σε μία βραδινή δόση [9,18,21,22]. Εκτός του ότι υπερέχει έναντι του εικονικού φαρμάκου, έχει δειχθεί πως δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητά της σε σχέση με προπρανολόλη. Η χρήση της φλουναριζίνης περιορίζεται από την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενέργειών, οι οποίες εμφανίζονται συχνά και περιλαμβάνουν αύξηση βάρους, υπνηλία, ξηροστομία, ζάλη, υπόταση, κατάθλιψη και εξωπυραμιδική συνδρομή. Η φλουναριζίνη ανήκει στα φάρμακα πρώτης εκλογής για την προφύλαξη της ημικρανίας, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [18]. Από τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής των αντικαταθλιπτικών, η αμιτριπτυλίνη είναι ο πλέον μελετημένος παράγοντας, αλλά και ο μοναδικός με σαφή τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας του στην προφύλαξη της ημικρανίας [9,18,23]. Δρα μέσω αναστολής της επαναπρόσληψης τόσο της σεροτονίνης, όσο και της νοραδρεναλίνης και η αντι-ημικρανική δράση φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητη από αυτή της αντικαθλιπτικής. Χορηγείται σε δόσεις αρχικά μικρές, που σταδιακά αυξάνονται μέχρις ότου εμφανισθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Είναι δυνατόν και πολύ μικρές δόσεις, όπως αυτές των 10 mg, να είναι αποτελεσματικές, αλλά φαίνεται πως δόσεις 25-75 mg ή και μεγαλύτερες μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να απαιτούνται. Αντενδείκνυται σε ισχαιμία μυοκαρδίου, αρρυθμίες, γλαύκωμα κλειστής γωνίας και υπερτροφία προστάτη, ενώ χρειάζεται προσοχή όταν χορηγείται σε υπερήλικες. Είναι αυτονόητο πως ενδείκνυται ιδιαίτερα για τις περιπτώσεις ασθενών με συνυπάρχουσα κατάθλιψη. Η αμιτριπτυλίνη ανήκει στα φάρμακα δεύτερης εκλογής για την προφύλαξη της ημικρανίας, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [18]. Όσον αφορά τους ειδικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) και τους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (SΝRIs) τα δημοσιευμένα στοιχεία είναι, για την ώρα, περιορισμένα. Ωστόσο, στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται συχνά στις περιπτώσεις συνύπαρξης ημικρανίας με κατάθλιψη. Από τα αντιεπιληπτικά, το βαλπροϊκό νάτριο σε δόση 500-1500mg ημερησίως [24,25] είναι το πρώτο από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας που η αντιημικρανική του δράση τεκμηριώθηκε μέσα από κλινικές μελέτες, Το φάρμακο έχει ένδειξη στην προφύλαξη της ημικρανίας στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά όχι στην Ελλάδα. Συχνές παρενέργειες του είναι η ναυτία, η αλωπεκία, ο τρόμος και η αύξηση σωματικού βάρους. Εκτιμάται ότι δρα μέσω του συστήματος GABA, που φαίνεται ότι εμπλέκεται στους μηχανισμούς αιτιοπαθογένειας της ημικρανίας. Το βαλπροϊκό νάτριο ανήκει στα φάρμακα πρώτης εκλογής για την προφύλαξη της ημικρανίας, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [18]. Από τα νεότερα αντιεπιληπτικά, η τοπιραμάτη [9,26-28] σε δόση 50-100mg ημερησίως είναι το φάρμακο που σε μία πλήρη σειρά μεγάλων, καλά σχεδιασμένων, κλινικών μελετών έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι παρόμοιας μεθοδολογίας και ποιότητας στοιχεία δεν υπάρχουν για τα άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην προφύλαξη της ημικρανίας. Έτσι, σε τρεις μελέτες φάσης ΙΙΙ της τοπιραμάτης συμμετείχαν, συνολικά, περίπου 1500 ασθενείς. Στις μελέτες αυτές φάνηκε η υπεροχή της τοπιραμάτης έναντι του εικονικού φαρμάκου σε όλες τις παραμέτρους αποτελεσματικότητας, όπως στη μέση μείωση της συχνότητας των ημικρανικών κρίσεων, στο ποσοστό των ασθενών με μεγαλύτερη από 50% μείωση της συχνότητας των κρίσεων και στην μείωση της χρήσης φαρμάκων συμπτωματικής θεραπείας. Η δόση με την οποία υπήρχαν τα καλύτερα αποτελέσματα και η καλύτερη σχέση οφέλους/ανεπιθυμήτων ενεργειών ήταν αυτή των 100mg ημερησίως. Επίσης, στη μία από τις τρεις μελέτες [28] υπήρχε και σύγκριση με προπρανολόλη (160mg ημερησίως), η οποία φάνηκε να έχει παρόμοια με την τοπιραμάτη αποτελεσματικότητα. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της τοπιραμάτης είναι οι παραισθησίες, η αλλοίωση της γεύσης και η απώλεια βάρους, η οποία όμως, για πολλούς ασθενείς, είναι μία μάλλον θετική και επιθυμητή ανεπιθύμητη ενέργεια. Η τοπιραμάτη ανήκει στα φάρμακα πρώτης εκλογής για την προφύλαξη της ημικρανίας, σύμφωνα και με σύσταση της European Federation of Neurological Societies [18].

Συμπεράσματα

    Η ημικρανία είναι μία χρόνια, υποτροπιάζουσα διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από κρίσεις που προκαλούν σημαντική ανικανότητα στον πάσχοντα και επιφέρουν μεγάλο προσωπικό και κοινωνικό κόστος. Είναι σημαντικό να μπορούν οι ασθενείς να αντιμετωπίζουν τις κρίσεις με μία όσο πιο αποτελεσματική συμπτωματική αγωγή, αλλά και να μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα, διάρκεια και έντασή τους με χρήση κατάλληλης προφυλακτικής αγωγής. Οι τριπτάνες αποτελούν την πρώτη επιλογή για την θεραπεία των μέτριας και μεγάλης έντασης ημικρανικών κρίσεων, ενώ ορισμένα αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για την αντιμετώπιση των ήπιων ημικρανικών κρίσεων. Για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας η προπρανολόλη, η φλουναριζίνη, το βαλπροϊκό και η τοπιραμάτη αποτελούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ferrari MD, Lancet 351, 1043-51 (1998)

2. www.achenet.org

3. Rasmussen BK et al., J. Clin. Epidemiol. 44, 1147–1157 (1991)

4. Lipton RB et al., Neurology 58:, 885-894 (2002)

5. Σπαντιδέας Α, Κεφαλαλγία 2, 10-14 (1992)

6. Mητσικώστας ΔΔ, Κεφαλαλγία 3, 176-184 (1995)

7. Blau JN, in: Blau JN, ed. Migraine–clinical, therapeutic, conceptual and research aspects, London: Chapman & Hall, 1-51 (1987)

8. Μητσικώστας ΔΔ, στο: Μητσικώστας ΔΔ, εκδ. Κεφαλαλγίες, Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, 121-139 (2004)

9. Βικελής Μ και Μητσικώστας ΔΔ, στο: Μητσικώστας ΔΔ, εκδ. Κεφαλαλγίες, Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, 141-176 (2004)

10. Hakkarainen H et al., Lancet 2, 326-328 (1979)

11. Kloster R et al., Cephalalgia 12, 169-171 (1992)

12. Tfelt-Hansen P & Johnson ES in: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA eds. The Headaches, Raven

Press, New York, 323-327 (1993)

13. Evers S et al., Journal of Neurology 13, 560-572 (2006)

14. Tfelt-Hansen P et al., Drugs 60, 1259-1287 (2000)

15. Ferrari MD et al., Lancet 358, 1668-1675 (2001)

16. Adelman JU & Belsey J, J. Manag. Care Pharm. 9, 45-52 (2003)

17. www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf

18. www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0090.pdf

19. Kangasneimi P & Hedman C, Cephalalgia 4, 91-96 (1984)

20. Kuritzky A & Hering R, Cephalalgia 7, 457-458 (1987)

21. Sorensen PS et al., Cephlalagia 6, 7-14 (1986)

22. Gawel MJ et al., Can. J. Neurol. Sci. 19, 340-345 (1992)

23. Gomersall JD & Stuart A, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr.36, 684-690 (1973)

24. Freitag F et al., Neurology 58, 1652-1659 (2002)

25. Klapper J, Cephalalgia 17, 103-108 (1997)

26. Brandes J et al., JAMA 291, 965–973 (2004)

27. Silberstein SD et al., Archives of Neurology 61, 490–495 (2004)

28. Diener H et al., Journal of Neurology 251: 943–950 (20