Στυτική Δυσλειτουργία

ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ

Ουρολόγος Γ.Ν. Χίου Σκυλίτσειο

 

Ορισμός - Συχνότητα

            Ως στυτική δυσλειτουργία (Στ.Δ.) ορίζεται η αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης στύσης, η οποία είναι επαρκής και ικανή για συνουσία. Η Στ.Δ. είναι δυνατόν να συνυπάρχει με διαταραχές στη libido ή στην εκσπερμάτωση. To πρόβλημα είναι αρκετά συχνό και έχει υπολογιστεί ότι περίπου 1 στους 10 άνδρες εμφανίζει Στ.Δ.. Περίπου το 5% των ανδρών στην ηλικία των 40 ετών παρουσιάζουν πλήρη απώλεια στύσης, ενώ το ποσοστό ανεβαίνει στο 15% στην ηλικία των 70 ετών. Μερικού βαθμού Στ.Δ. υπάρχει στο 50% περίπου των ασθενών μεταξύ των ηλικιών 40 και 70 ετών. Σε ηλικίες άνω των 40 ετών, το ποσοστό εμφάνισης αυξάνεται σημαντικά και περίπου το 40% των ανδρών εμφανίζουν πρόβλημα με την στύση τους. Πάντως όπως υπολογίζεται, σήμερα πάνω από 200.000.000 άνδρες στον κόσμο πάσχουν από Στ.Δ..  

Φυσιολογία της στύσης

            Η στύση του πέους συμβαίνει όταν η αιματική ροή στον στυτικό ιστό του πέους (σηραγγώδη σώματα και σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας) αυξάνεται ως αποτέλεσμα της διαστολής της έσω αιδοιικής αρτηρίας και των κλάδων της (βολβοουρηθραίας, σηραγγώδους και ραχιαίας αρτηρίας του πέους). Αυτό συμβαίνει μετά από ψυχογενή και αισθητικά ερεθίσματα, τα οποία μεταφέρονται στο μεταιχμιακό σύστημα διαμέσου του θωρακοοσφυϊκού και ιερού πλέγματος του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων και η διάταση των κολποειδών των σηραγγωδών σωμάτων, συμβαίνει μετά από διέγερση των ιερών παρασυμπαθητικών νεύρων (Ι2-4), η οποία οδηγεί σε απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών της στύσης, όπως ακετυλοχολίνη, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο και μονοξείδιο του αζώτου. Όσο το κολποειδή διογκώνονται, συμπιέζονται πάνω στον ινώδη χιτώνα του πέους, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η έξοδος του αίματος από αυτά. Η σύσπαση των βολβοσηραγγωδών μυών μέσω ερεθισμάτων από το σωματικούς κλάδους των Ι2-4 αιδιοϊκών νεύρων, αυξάνει ακόμη περισσότερο την πίεση μέσα στα σηραγγώδη. Οι παραπάνω λειτουργίες καταλήγουν στην διάταση, διόγκωση και σκλήρυνση του πέους, που συνιστά την στύση.

 

 
 

Αίτια της Στυτικής Δυσλειτουργίας

 

Σε γενικές γραμμές, η Στ.Δ. μπορεί να διαχωριστεί σε ψυχογενούς και οργανικής αιτιολογίας. Επιδημιολογικά παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με την Στ.Δ. είναι ο διαβήτης, η υπέρταση, η κατάθλιψη, το κάπνισμα και η γήρανση. Στο Πίνακα 1 αναγράφονται διάφορες παθολογικές καταστάσεις και φάρμακα τα οποία συσχετίζονται με Στ.Δ..

Πίνακας 1

Οργανικές αιτίες Στυτικής Δυσλειτουργίας

Νευρολογικές

                Βλάβες του πρόσθιου κροταφικού λοβού

                Βλάβες της σπονδυλικής στήλης

                Νευροπάθεια του αυτόνομου ν.σ.

Αγγειακές

                Σύνδρομο Leriche

                Ανεπάρκεια αγγείων πυέλου

                Δρεπανοκυτταρική αναιμία

                Φλεβική ανεπάρκεια

                Γήρανση

Ενδοκρινικές

                Σακχαρώδης διαβήτης

                Υπογοναδισμός

                Υπερπρολακτιναιμία

                Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

                Θηλεοποιητικοί όγκοι             Υποθυρεοειδισμός

                Υπερθυρεοειδισμός

Ουρογεννητικές

                Τραύμα

                Ευνουχισμός

                Πριαπισμός

                Νόσος του Peyronie

Συστηματικές νόσοι

                Καρδιακή ανεπάρκεια

                Κίρρωση

                Ουραιμία

Αναπνευστική ανεπάρκεια

Δηλητηρίαση με μόλυβδο

               

Μετεγχειρητικές

                Αορτολαγόνια ή

                Αορτομηριαία παράκαμψη

                Οσφυϊκή συμπαθεκτομή

                Περινεϊκή προστατεκτομή

                Οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή

Φάρμακα

                Ορμόνες

                -αντιανδρογόνα

                -οιστρογόνα

                -αναστολείς 5α-ρεδουκτάσης

                -αγωνιστές GnRH

                Αντιυπερτασικά

                Διουρητικά

                Ψυχοτρόποι παράγοντες

                Ηρεμιστικά

                Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης

                Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

                -Άλλα

                -Καπνός

                -Αλκοόλ

                -Οπιοειδή

                -Ανταγωνιστές Η2-υποδοχέων

                -Γεμφιπροζίλη

                -Αμφεταμίνες

                -Κοκκαϊνη


            Οι περισσότερες από τις οργανικές αιτίες Στ.Δ. οφείλονται σε διαταραχές των νευρικών οδών που είναι αναγκαίες για την έναρξη και την διατήρηση της στύσης ή σε διαταραχές που αφορούν την επαρκή αιμάτωση του πέους. Σε μερικούς ασθενείς, η αιτιολογία της Στ.Δ. είναι πολυπαραγοντική. Για παράδειγμα, κάποιου βαθμού Στ.Δ. αναφέρεται σε περισσότερο από 50% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Η βάση της Στ.Δ. είναι συνήθως νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Παρόλα αυτά αγγειακή ανεπάρκεια, αντιυπερτασική αγωγή, ουραιμία, και κατάθλιψη μπορεί να είναι ή αιτία ή να συμβάλλουν στο πρόβλημα σε ασθενείς με διαβήτη. Ο προσδιορισμός της αιτίας είναι καθοριστικός τόσο για την αντιμετώπιση όσο και για τη θεραπεία της Στ.Δ..

 
Στα οργανικά αίτια περιλαμβάνονται τα

  1. Αγγειακά. Όταν υπάρχει αγγειακή βλάβη, ή μειώνεται η ροή του αίματος στο πέος (αρτηριοσκλήρυνση) ή υπάρχει αδυναμία συγκράτησης του αίματος στο στυτικό ιστό (φλεβική ανεπάρκεια). Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αρτηριοσκλήρυνσης είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, ο διαβήτης, οι καρδιοπάθειες και η υπερχοληστερολαιμία.
  2. Νευρολογικά. Όταν οι νευρικές οδοί που σχετίζονται με την λειτουργία του πέους δεν λειτουργούν ικανοποιητικά, προκαλείται διαταραχή στη μεταφορά του ερεθίσματος/μηνύματος από τον εγκέφαλο προς το πέος. Νευρολογικές παθήσεις όπως οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης και η σκλήρυνση κατά πλάκας, καθώς και χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται στην περιοχή της πυέλου είναι κάποια από τα νευρολογικά αίτια της Στ.Δ..
  3. Ορμονικά. Σπάνια η Στ.Δ. οφείλεται σε ορμονικά αίτια, όπως για παράδειγμα, σε έλλειψη ανδρογόνων.
  4. Φαρμακευτικές Ουσίες. Αρκετά φάρμακα, κυρίως όμως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης, των καρδιοπαθειών και των ψυχικών διαταραχών έχει βρεθεί πως μπορούν να επηρεάσουν την επίτευξη στύσης.

Όσον αφορά τα ψυχογενή, συχνά αίτια της Στ.Δ. είναι η κατάθλιψη, που αποτελεί σύνηθες πρόβλημα για πολλούς ανθρώπους, και το άγχος σεξουαλικής επίδοσης. Με τον όρο άγχος επίδοσης, αναφερόμαστε στο άγχος που δημιουργείται την ώρα της σεξουαλικής επαφής ή και πριν από αυτήν. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την μείωση ή την αύξηση του άγχους επίδοσης, είναι επίσης η σχέση του ζευγαριού αλλά και η οικειότητα ανάμεσα στους συντρόφους.

Συμπτώματα και κλινικά σημεία

 Οι ασθενείς είναι δυνατόν να αναφέρουν  μόνιμη ή παροδική αδυναμία να επιτύχουν ή να διατηρήσουν στύση, ελαττωμένη σκληρότητα (rigidy) κατά την στύση, ελαττωμένο libido, ή συνδυασμούς των παραπάνω. Πέρα από τα ειδικά συμπτώματα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, συμπτώματα και σημεία συναισθηματικών διαταραχών ή ψυχιατρικών προβλημάτων είναι δυνατόν να εκμαιευθούν. Εάν η υποκείμενη νευρολογική, αγγειακή ή συστηματική διαταραχή είναι η αιτία της Στ.Δ.ς, επιπλέον συμπτώματα και σημεία που αναφέρονται στην υπάρχουσα ανατομική ή μεταβολική διαταραχή είναι δυνατόν να υπάρχουν, π.χ. ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας των γλουτών ή των κάτω άκρων πρέπει να στρέψει την προσοχή προς αγγειακή ανεπάρκεια.

            Η διαφορική διάγνωση μεταξύ ψυχογενούς και οργανικής αιτιολογίας Στ.Δ. μπορεί συνήθως να γίνει μόνο με την λήψη ιστορικού. Ακόμη και αν ο ασθενής εκλεκτικά παρουσιάζει αδυναμία να επιτύχει  ικανοποιητική στύση για την ολοκλήρωση της σεξουαλικής επαφής, ιστορικό επαναλαμβανόμενων φυσιολογικών στύσεων σε άλλες χρονικές στιγμές είναι ενδεικτικό ψυχογενούς αιτίας Στ.Δ.. Άρα, ιστορικό νυχτερινών στύσεων, στύσεων κατά τον αυνανισμό, κατά την διάρκεια της προκαταρτικής συνουσίας ή κατά την συνουσία με άλλο σύντροφο αποκλείει σημαντική νευρολογική, αγγειακή ή ενδοκρινική αιτία Στ.Δ.. Ασθενείς με ψυχογενή Στ.Δ. βιώνουν απότομη εισβολή της σεξουαλικής δυσλειτουργίας, συνήθως μετά από κάποιο σημαντικό γεγονός στην ζωή τους,  όπως απώλεια φιλικού ή συγγενικού προσώπου, μιας εξωσυζυγικής σχέσης ή απώλειας εργασίας.

            Ασθενείς με οργανικής αιτιολογίας Στ.Δ. γενικά παρατηρούν μια πιο σταδιακή και μη αναστρέψιμη απώλεια της ικανότητας στύσης. Αρχικά, τα άτομα αυτά είναι ικανά να επιτύχουν στύση μετά από ισχυρά σεξουαλικά ερεθίσματα, αλλά στο τέλος είναι αδύνατο να επιτύχουν πλήρη στύση κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες. Αντίθετα με τους ασθενείς με ψυχογενή Στ.Δ., οι ασθενείς με οργανική Στ.Δ. γενικά έχουν φυσιολογικό libido. Παρόλα αυτά ασθενείς με συστηματική νόσο μπορεί να εμφανίσουν ταυτόχρονη ελάττωση του libido και της ικανότητας. Η περίπτωση υπογοναδισμού πρέπει να πιθανολογείται όταν ένας ασθενής δεν κατάφερε ποτέ να επιτύχει στύση (πρωτοπαθής Στ.Δ.).

Διάγνωση της Στυτικής Δυσλειτουργίας

Η διάγνωση του προβλήματος της στυτικής δυσλειτουργίας βασίζεται στα ακόλουθα:

Περιγραφή του προβλήματος, όπως η διάρκεια και η σταθερότητα των συμπτωμάτων, αν υπάρχουν πρωινές στύσεις, ποια είναι η συναισθηματική κατάσταση, αν υπάρχει libido, πως είναι διαπροσωπικές σχέσεις και φυσικά τυχόν προηγούμενη θεραπευτική αγωγή για την Στ.Δ..
Λεπτομερές ιατρικό και ψυχιατρικό ιστορικό, συλλογή πληροφοριών για τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις στο παρελθόν, λήψη φαρμάκων ή πιθανή κατάχρησή τους.
Κλινική εξέταση των συστημάτων που μπορεί να σχετίζονται με το πρόβλημα της στύσης: του ουροποιογεννητικού, του ενδοκρινικού, του αγγειακού και του νευρικού συστήματος. Σε άνδρες με Στ.Δ., των οποίων η ηλικία είναι μεγαλύτερη των 50 ετών, σκόπιμο είναι να γίνεται και δακτυλική εξέταση του προστάτη.
Εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει τον έλεγχο στο αίμα του σακχάρου, της τεστοστερόνης, και σε κάποιες περιπτώσεις, της προλακτίνης, του PSA και των λιπιδίων.

Για να είναι πληρέστερη η διάγνωση του προβλήματος, σημαντικό είναι να συμμετέχει και η σύντροφος του άνδρα που αντιμετωπίζει το πρόβλημα. Επίσης έργο του γιατρού είναι η επικοινωνία με τον ασθενή και τη σύντροφο του, ώστε να κατανοηθεί η διάγνωση, αλλά και η συνιστώμενη στρατηγική για τη θεραπεία που θα πρέπει να ακολουθηθεί.

 

Εργαστηριακά ευρήματα και Ειδικές Εξετάσεις

Η ακεραιότητα των νευρικών οδών και η δυνατότητα των αγγείων να μεταφέρουν επαρκή ποσότητα αίματος για να επιτευχθεί στύση του πέους, μπορεί απλά να εξεταστεί με την τοποθέτηση τεντωμένης γάζας (snap gauge) γύρω από την βάλανο του πέους  κατά την ώρα που ο ασθενής πηγαίνει για ύπνο. H γάζα αποτελείται από τρείς ταινίες διαφορετικού χρώματος και αντοχής και, ανάλογα με το πόσες έχουν κοπεί, η εμφάνιση νυχτερινών διογκώσεων του πέους μπορεί να καταγραφεί. Οι υγιείς άνδρες και αυτοί οι οποίοι παρουσιάζουν ψυχογενή Στ.Δ. έχουν τρεις με πέντε νυχτερινές στύσεις που εμφανίζονται κατά το στάδιο του REM ύπνου. Απουσία ή ελαττωμένη συχνότητα νυχτερινών διογκώσεων του πέους είναι ενδεικτική οργανικής βλάβης. Η σκληρότητα καθώς και η διόγκωση του πέους μπορούν να αξιολογηθούν με φορητό σύστημα καταγραφής που καλείται Νυκτερινή Πληθυσμογραφία Πέους (Rigiscan). Ο ασθενής φέρει το σύστημα κατά την διάρκεια του ύπνου τη νύχτα και αυτό καταγράφει τις μεταβολές του όγκου και της σκληρότητας του πέους κατά την διάρκεια του ύπνου. Ένα φυσιολογικό rigiscan προϋποθέτει 3 στυτικά επεισόδια διάρκειας τουλάχιστον 10-15 λεπτών, που οδηγούν σε αύξηση του πεϊκού όγκου κατά 3 cm και πεϊκή σκληρότητα 70% (μονάδες rig%).

Αντί της καταγραφής των νυχτερινών στύσεων του πέους, πολλοί ουρολόγοι επιλέγουν την άμεση ενδοσηραγγώδη έγχυση αγγειοδραστικής ουσίας (αλπροσταδίλη) για την αξιολόγηση της ποιότητας της στύσης. H εξέταση καλείται Δυναμική Σηραγγομετρία Πραγματικού Χρόνου ( Real time Monitoring Rigiscan). Η επίτευξη πλήρους στύσης είναι ενδεικτική επαρκούς αρτηριακού και φλεβικού συστήματος στο πέος. Η λειτουργικότητα των αγγείων του πέους ελέγχεται με υπερηχοτομογραφία φασματικού Doppler μετά από ενδοσηραγγώδη ένεση αγγειοδραστικού φαρμάκου. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει την ανεύρεση φλεβικών διαφυγών  με ευαισθησία 55-100% και ειδικότητα 69-88%. Αρτηριακά προβλήματα ανιχνεύονται επίσης με ευαισθησία 82-100% και ειδικότητα 64-96%. Η νεύρωση του πέους μπορεί να εξεταστεί με την μέτρηση του χρόνου έκλυσης του αντανακλαστικού του βολβοσηραγγώδους ή με κυστεομανομετρία. Αυτές οι εξετάσεις σπανίως χρειάζονται, μιας και ασθενείς με νευροπάθεια του αυτόνομου λόγω γενικευμένης διαταραχής, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και το σύνδρομο Shy-Drager, θα παρουσιάσουν και άλλα χαρακτηριστικά δυσλειτουργίας του αυτόνομου όπως αγγειοκινητική αστάθεια και ακράτεια. Μετρήσεις της τεστοστερόνης του ορού είναι δυνατόν να αποκαλύψουν ήπια και κατά τ’ άλλα ασυμπτωματική  ανδρογονική ανεπάρκεια. Εάν τα επίπεδα της τεστοστερόνης είναι χαμηλά, τότε η προλακτίνη του ορού πρέπει να μετρηθεί, μιας και η υπερπρολακτιναιμία, φαρμακευτική ή λόγω υποφυσιακής βλάβης, μπορεί να εμποδίζει την παραγωγή ανδρογόνων. Επειδή ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια σχετικά συχνή αιτία Στ.Δ.ς και επειδή η Στ.Δ.  μπορεί να είναι σύμπτωμα πρωτοεμφανιζόμενου διαβήτη, πρέπει να ζητηθούν μετρήσεις γλυκόζης νηστείας και δύο ωρών μετά το γεύμα. Η επιλογή άλλων εργαστηριακών εξετάσεων όπως σηραγγομετρία, σηραγγογραφία ή αρτηριογραφία εξαρτάται από την ύπαρξη συνοδών συμπτωμάτων και σημείων. Τέλος είναι δυνατόν να γίνει και βιοψία σηρραγγωδών σωμάτων.

 

Ειδικές Εξετάσεις διάγνωσης Στυτικής Δυσλειτουργίας

 

  1. Stamp test
  2. Snap gauge
  3. Rigiscan NPT, νυκτερινή πληθυσμογραφία
  4. CIS test
  5. Βιοχημικες, ορμονικές
  1. Doppler
  1. PBI, πεο-βραχιόνιος δείκτης
  2. Δυναμική πληθυσμογραφία
  3. Δυναμική σηραγγογραφία
  4. Δυναμική σηραγγομετρία
  5. Αγγειογραφία
  6. Βιοψία σηρραγγωδών σωμάτων

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Πολλές θεραπευτικές επιλογές είναι διαθέσιμες σήμερα για την αντιμετώπιση της Στ.Δ.. Αυτές μπορεί να είναι ψυχοθεραπευτικές, φαρμακευτικές ή χειρουργικές. Σε κάθε περίπτωση, η Στ.Δ. είναι ένα σύμπτωμα. Επομένως, καλούμαστε να αναγνωρίσουμε τα αίτια που δημιούργησαν το σύμπτωμα, καθώς και τους παράγοντες που το συντηρούν ή το επιδεινώνουν. Οι ασθενείς αλλά και οι σύντροφοι τους τέλος, πρέπει να ενημερωθούν για όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες όσον αφορά τόσο τα αποτελέσματα όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που τις συνοδεύουν. Η θεραπευτική επιλογή στις περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζει το σύμπτωμα, πιο σπάνια την αιτία, ενώ πάντα πρέπει να περιλαμβάνει την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. Οι ασθενείς αλλά και οι σύντροφοί τους πρέπει να ενημερωθούν για όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες, όσον αφορά τα αποτελέσματα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που τις συνοδεύουν. Το πρώτο βήμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και η τροποποίηση τους αν είναι δυνατόν. Αυτοί περιλαμβάνουν όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν την λειτουργία των αγγείων, όπως είναι ο διαβήτης, η υπέρταση και αυξημένη χοληστερίνη, το κάπνισμα, και η έλλειψη άσκησης. Η τροποποίηση των παραγόντων αυτών θα βοηθήσει στη σταθεροποίηση της πάθησης και στην αποφυγή μελλοντικής επιδείνωσης. Κάποιες φορές αρκεί η τροποποίηση των παραγόντων αυτών για να αντιμετωπιστεί η Στ.Δ..

Το δεύτερο βήμα είναι να διαπιστωθεί αν μπορούν να αντιμετωπιστούν τα αίτια που δημιουργούν τη Στ.Δ.. Στην περίπτωση αυτή, ο σκοπός είναι η ίαση. Τα αίτια που μπορούν να αντιμετωπιστούν περιλαμβάνουν τα αμιγώς ψυχογενή αίτια, τις ενδοκρινοπάθειες και την απόφραξη των αρτηριών μετά από τραύμα σε νέους ασθενείς. Τα ψυχογενή αίτια μπορούν να αντιμετωπιστούν με την εφαρμογή της κατάλληλης ψυχοθεραπευτικής αντιμετώπισης. Τα ενδοκρινικά αίτια αφορούν κυρίως δύο παθήσεις: τον υπογοναδισμό και την υπερπρολακτιναιμία. Στην πρώτη περίπτωση η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ορμονοθεραπεία, ενώ στην δεύτερη, εκτός από φαρμακευτική αγωγή ενδέχεται να χρειαστεί και χειρουργική θεραπεία. Η απόφραξη των αρτηριών μετά από τραύμα στο πέος αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση.

Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών αντιμετωπίζεται το σύμπτωμα, δηλαδή, η Στ.Δ..  Αυτό συμβαίνει, όταν η Στ.Δ. οφείλεται σε  αγγειακά ή νευρολογικά αίτια που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την φαρμακευτική και την χειρουργική αντιμετώπιση.

 

 
 

 

 

 

 

Φαρμακευτική αντιμετώπιση της Στ.Δ.

 

Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης

Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης αποτελούν μια κατηγορία φαρμάκων που αυξάνουν την παροχή αίματος στο πέος. Στο 70% των περιπτώσεων επιτυγχάνεται στύση με σκληρότητα ικανή για κολπική διείσδυση. Τρία φάρμακα ανήκουν σε αυτή την κατηγορία: η σιλδεναφίλη, η βαρδεναφίλη και η ταδαλαφίλη. Για να είναι αποτελεσματικά πρέπει να υπάρχει σεξουαλική επιθυμία και επαρκής σεξουαλικός ερεθισμός. Λαμβάνονται από το στόμα πριν από την σεξουαλική επαφή. Τα φάρμακα αυτά είναι παρόμοια ως προς την αποτελεσματικότητά τους, την ασφάλειά τους και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες διαφορές, κυρίως ως προς τον χρόνο δράσης τους.

Η σιλδεναφίλη (Viagra™) είναι το πρώτο φάρμακο αυτής της κατηγορίας που έγινε που έγινε διαθέσιμο το 1998. Χορηγείται σε δόσεις των 25, 50 και 100mg. Η αρχικά συνιστώμενη δόση είναι συνήθως τα 50mg και στην συνέχεια τροποποιείται, ανάλογα με την αποτελεσματικότητα. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν τη σιλδεναφίλη 1 ώρα πριν από τη σεξουαλική επαφή τους. Η μέγιστη συχνότητα λήψης είναι μία φορά το 24ωρο. Η ουσία αρχίζει να δρα σε χρονικό διάστημα μικρότερο της μίας ώρας και διαρκεί τουλάχιστον για 4-5 ώρες (μπορεί να φτάσει όμως και τις 12 ώρες). Δεν συνιστάται ο συνδυασμός του φαρμάκου με πλούσιο σε λίπος γεύμα. Η χρήση αλκοόλ, σε συνήθεις δόσεις, δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα.

Η βαρδεναφίλη (Levitra™) χορηγείται σε δόσεις των 10 και 20mg. Η αρχικά συνιστώμενη δόση είναι συνήθως τα 10mg και προσαρμόζεται ανάλογα με την αποτελεσματικότητα και την ανοχή της. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν τη βαρδεναφίλη 25-60 λεπτά πριν από τη σεξουαλική επαφή. Η μέγιστη συχνότητα λήψης είναι μία φορά το 24ωρο. Το φάρμακο αρχίζει να δρα στα πρώτα 10min και διαρκεί τουλάχιστον για 12 ώρες .

Η ταδαλαφίλη (Cialis™) είναι ένας άλλος αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης. Χορηγείται σε δόσεις των 10 και 20mg. Η αρχικά συνιστώμενη δόση είναι τα 10mg και προσαρμόζεται ανάλογα με την αποτελεσματικότητα και την ανοχή της από τον οργανισμό. Η χορήγησή της συνιστάται να γίνεται τουλάχιστον 30 – 60 λεπτά πριν από τη σεξουαλική επαφή, αν και η μέγιστη αποτελεσματικότητα της παρατηρείται 2 ώρες μετά από την λήψη της. Η δράση της όμως διαρκεί τουλάχιστον για 36 - 48 ώρες από τη λήψη της. Είναι σημαντικό πως η αποτελεσματικότητά της δεν επηρεάζεται από την λήψη τροφής ή την χρήση αλκοόλ.

Αν ο ασθενής δεν μείνει ικανοποιημένος, παρότι έχει τηρήσει τις οδηγίες χρήσης και έχει προσπαθήσει τουλάχιστον 4 φορές να έρθει σε επαφή χρησιμοποιώντας τα φάρμακα, συνιστάται να του προταθούν άλλοι τρόποι αντιμετώπισης. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ρινική συμφόρηση, επιγαστραλγία, δυσπεψία και εξάψεις. Πρέπει να τονιστεί ωστόσο, ότι τα φάρμακα αυτά είναι ιδιαίτερα ασφαλή και πολύ σπάνια οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους μπορεί να αποτελούν αιτίες για την διακοπή της θεραπευτικής αγωγής. Επιπλέον, οι παρενέργειές τους έχει παρατηρηθεί πως μειώνονται με τη συνεχόμενη χρήση. Δεν πρέπει ποτέ να χορηγούνται σε άνδρες που πάσχουν μελαγχρωματική αμφιβληστροειδοπάθεια. Επίσης, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν ο ασθενής παίρνει νιτρώδη.

Απομορφίνη (Uprima™)

Η απομορφίνη είναι ένα φάρμακο που δεν ανήκει στην παραπάνω κατηγορία των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης αλλά έχει κεντρική δράση (είναι εκλεκτικός αγωνιστής D2 υποδοχέων ντοπαμίνης). Η χορήγησή της βελτιώνει τη στυτική λειτουργία ενισχύοντας τα κεντρικά ερεθίσματα κατόπιν σεξουαλικής διέγερσης. Χορηγείται υπογλώσσια σε δόσεις των 2 και 3mg. Στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυγχάνεται στύση στα επόμενα 20 λεπτά από τη λήψη της. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, η κεφαλαλγία και η ζάλη. Η χορήγηση της δεν αντενδείκνυται στους ασθενείς που λαμβάνουν νιτρώδη ή αντιυπερτασικά φάρμακα. Σήμερα, λόγω της μειωμένης αποτελεσματικότητας της απομορφίνης, η χορήγησή της περιορίζεται σε ασθενείς, στους οποίους η χορήγηση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης αντενδείκνυται ή συνοδεύεται από ανεπιθύμητες ενέργειες.

Εν δοσηραγγώδεις ενέσεις

Η αλπροσταδίλη (Caverject®) είναι η πρώτη φαρμακευτική ουσία που έλαβε έγκριση για την αντιμετώπιση της Στ.Δ. και η μόνη που χορηγείται με ενέσεις. Η αποτελεσματικότητά της (στύσεις ικανές για κολπική διείσδυση) κυμαίνεται στο 70% των περιπτώσεων. Όταν συνδυάζεται η αλπροσταδίλη με άλλες ουσίες (κυρίως ο τριπλός συνδυασμός TRIMIX αλπροσταδίλης – παπαβερίνης – φαιντολαμίνης) η αποτελεσματικότητα των ενέσεων φτάνει στο 92%. Σε αντίθεση με τα φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα, οι ενδοπεϊκές ενέσεις προκαλούν στύση ανεξάρτητα από την παρουσία σεξουαλικής επιθυμίας και ερεθισμού. Ωστόσο, αν υπάρχει επιθυμία και σεξουαλικός ερεθισμός, τα αποτελέσματα είναι ακόμα καλύτερα. Η πρόκληση της στύσης με τις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις γίνεται 5 – 15 λεπτά μετά από την χορήγηση της και διαρκεί ανάλογα με τη χορηγούμενη δόση.  Οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αφορούν την εισροή συγκεκριμένης δόσης του φαρμάκου απευθείας στο πέος, με μια πολύ λεπτή βελόνη. Για την εφαρμογή των ενέσεων από τον ίδιο τον ασθενή απαιτείται εκπαίδευση του στο Ανδρολογικό Ιατρείο. Σήμερα, η χρήση αυτόματων συστημάτων χορήγησης (στυλό) έχει απλοποιήσει την τεχνική και γίνεται ευκολότερα αποδεκτή ακόμα και από ασθενείς με φόβο των ενέσεων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν πόνο στο πέος (50%), παρατεταμένες στύσεις (5%), πριαπισμός (1%) και ίνωση (2%). Αν η στύση υπερβεί σε χρονική διάρκεια τις 4 – 6 ώρες, πρέπει να αντιμετωπισθεί καθώς ο πριαπισμός μπορεί να προκαλέσει μόνιμες ανεπανόρθωτες βλάβες στα σηραγγώδη σώματα.

Ενδοουρηθρική χορήγηση της αλπροσταδίλης (Muse™)

Πρόκειται για ένα ειδικό σύστημα που έχει σχεδιαστεί για την χορήγηση του φαρμάκου μέσω της ουρήθρας. Με την τεχνική αυτή, αρχικά εισάγεται ένας μικρός κύλινδρος στην ουρήθρα, και απελευθερώνει ένα πολύ μικρό δισκίο που περιέχει την ουσία αλπροσταδίλη. Το σύστημα αυτό χρησιμοποιείται 10-15 λεπτά πριν την σεξουαλική επαφή. Η αποτελεσματικότητα, που δεν υπερβαίνει το 30-50% είναι πολύ μικρότερη συγκριτικά με τα φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα και τις ενέσεις. Η τοποθέτηση ενός ελαστικού δακτυλίου στη βάση του πέους (Actis™) βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν κυρίως τον πόνο στο πέος και μικρή αιμορραγία από την ουρήθρα.

Xειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης της Στυτικής Δυσλειτουργίας.

Συσκευές αρνητικής πίεσης (αντλίες κενού)

Οι συσκευές αρνητικής πίεσης περιλαμβάνουν μια αντλία και ένα κύλινδρο που δημιουργεί κενό γύρω από το πέος που προκαλεί την διόγκωσή του. Ο πλαστικός κύλινδρος τοποθετείται γύρω από το πέος και κάθετα προς το σώμα. Χρησιμοποιώντας ένα λιπαντικό ζελέ, η συσκευή κλείνει αεροστεγώς. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται μία αντλία που μπορεί να είναι χειροκίνητη ή με μπαταρία, έτσι ώστε να αφαιρεθεί ο αέρας μέσα από τον κύλινδρο. Δημιουργώντας κενό μέσα στον κύλινδρο, εισρέει αίμα στο πέος έτσι ώστε να γίνεται άκαμπτο. Στη συνέχεια, ένας δακτύλιος αποδεσμεύεται από τον κύλινδρο στο σημείο που εφάπτεται και γύρω από την βάση του πέους, με σκοπό ουσιαστικά να παγιδεύσει το αίμα. Με τον τρόπο αυτό  διατηρείται η στύση και τότε μπορεί να απομακρυνθεί ο κύλινδρος. Η στύση που προκαλείται με την μέθοδο αυτή δεν είναι φυσιολογική και για τον λόγο αυτό δεν γίνεται γενικά αποδεκτή από νέους ασθενείς. Μπορεί όμως οι συσκευές αυτές να αποτελέσουν τη θεραπευτική επιλογή σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι έχουν περιστασιακές σεξουαλικές επαφές. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό πως όταν οι ασθενείς είναι κατάλληλα ενημερωμένοι, το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών, είναι ικανοποιημένο με την χρήση της μεθόδου. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται είναι ο πόνος στο πέος, κάποια τοπικά αιματώματα ή εκχυμώσεις και καθυστερημένη ή απουσία εκσπερμάτισης, αφού ο δακτύλιος που συγκρατεί το αίμα στο εσωτερικό του πέους, δεν επιτρέπει την έξοδο του σπέρματος. Η εφαρμογή των συσκευών αρνητικής πίεσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30 λεπτά.

Πεϊκές προθέσεις

 

 

 
Η χειρουργική εμφύτευση μιας πεϊκής πρόθεσης αποτελεί την τελευταία λύση σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στη φαρμακευτική αγωγή ή επιθυμούν μια μόνιμη λύση στο πρόβλημα τους. Δύο κύριοι τύποι προθέσεων είναι σήμερα διαθέσιμες: οι εύκαμπτες (μόνιμης σκληρότητας) και οι υδραυλικά διογκούμενες (δύο ή τριών τεμαχίων).

 

 

 

Όταν χρησιμοποιούνται εύκαμπτες προθέσεις, ο ουρολόγος τοποθετεί μέσα στο πέος κατά την διάρκεια επέμβασης, δύο συνθετικούς κυλίνδρους, οι οποίοι κάνουν το πέος να βρίσκεται διαρκώς σε μια κατάσταση μερικής διόγκωσης, αλλά αρκετά σκληρό για να επιτευχθεί η διείσδυση. Όταν χρησιμοποιούνται οι υδραυλικά διογκούμενες προθέσεις, τοποθετούνται κατά την διάρκεια επέμβασης, μέσα στο πέος δύο κύλινδροι οι οποίοι όμως συνδέονται με μια μικρή «δεξαμενή υγρού» και έναν μηχανισμό αντλίας που έχει τοποθετηθεί στους όρχεις. Πιέζοντας σε ένα σημείο (κοντά στους όρχεις), η αντλία γεμίζει τους κυλίνδρους με το υγρό και έτσι επιτυγχάνεται η διόγκωση του πέους. Με τον ίδιο τρόπο, μετά την σεξουαλική επαφή, απομακρύνεται το υγρό από τους κυλίνδρους, αποθηκεύεται στην μικρή δεξαμενή και το πέος βρίσκεται σε χάλαση. Οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν τις τριών τεμαχίων υδραυλικά διογκούμενες προθέσεις λόγω της «φυσιολογικότερης» στύσης και χάλασης του πέους, αν και είναι σημαντικά ακριβότερες. Όταν οι ασθενείς είναι κατάλληλα ενημερωμένοι, το 70-87% αυτών, μένει ικανοποιημένο από αυτή τη μέθοδο. Οι δύο κύριες επιπλοκές από την τοποθέτηση των πεϊκών προθέσεων είναι οι μηχανικές βλάβες τους (οι οποίες είναι λιγότερο από 5% μετά την πάροδο 5 χρόνων από την τοποθέτηση των σύγχρονων προθέσεων -της AMS 700CX/CXR™ και της Mentor Alpha I™) και οι τυχόν φλεγμονές. Η εμφάνιση φλεγμονής απαιτεί αφαίρεση της πρόθεσης, χορήγηση αντιβιοτικών και εμφύτευση νέας πρόθεσης μετά την πάροδο 6 – 12 μηνών.

 

Βιβλιογραφία

1.        Akash R, Hrishikesh D, Amith P, Sabah S: Case report: association of combined nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) and obstruction of cilioretinal artery with overdose of Viagra. J Ocul Pharmacol Ther 2005 Aug; 21(4): 315-7

2.        Althof SE, Corty EW, Levine SB, et al: EDITS: development of questionnaires for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunction. Urology 1999 Apr; 53(4): 793-9Althof SE, Seftel AD: The evaluation and management of erectile dysfunction. Psychiatr Clin North Am 1995 Mar; 18(1): 171-92.

3.        Becker AJ, Stief CG, Machtens S, et al: Oral phentolamine as treatment for erectile dysfunction. J Urol 1998 Apr; 159(4): 1214-6

4.        Benet AE, Melman A: The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995 Nov; 22(4): 699-709

5.        Boshier A, Pambakian N, Shakir SA: A case of nonarteritic ischemic optic neuropathy (NAION) in a male patient taking sildenafil. Int J Clin Pharmacol Ther 2002 Sep; 40(9): 422-3

6.        Braun M, Wassmer G, Klotz T, et al: Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. Int J Impot Res 2000 Dec; 12(6): 305-11

7.        Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, et al: Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2003 Oct; 170(4 Pt 1): 1278-83

8.        Brock GB, McMahon CG, Chen KK, et al: Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002 Oct; 168(4 Pt 1): 1332-6

9.        Burchardt M, Burchardt T, Baer L, et al: Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol 2000 Oct; 164(4): 1188-91

10.     Costabile RA: Optimizing treatment for diabetes mellitus induced erectile dysfunction. J Urol 2003 Aug; 170(2 Pt 2): S35-8; discussion S39

11.     Cunningham AV, Smith KH: Anterior ischemic optic neuropathy associated with viagra. J Neuroophthalmol 2001 Mar; 21(1): 22-5

12.     De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al: Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol 2003 Apr; 169(4): 1422-8

13.     Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, et al: Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk?. Urology 2000 Aug 1; 56(2): 302-6

14.     Derby CA, Araujo AB, Johannes CB, et al: Measurement of erectile dysfunction in population-based studies: the use of a single question self-assessment in the Massachusetts Male Aging Study. Int J Impot Res 2000 Aug; 12(4): 197-204

15.     Ernst E, Pittler MH: Yohimbine for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Urol 1998 Feb; 159(2): 433-6

16.     Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 Jan; 151(1): 54-61

17.     Giuliano FA, Rampin O, Benoit G, Jardin A: Neural control of penile erection. Urol Clin North Am 1995 Nov; 22(4): 747-66.

18.     Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998 May 14; 338(20): 1397-404

19.     Goldstein I, Young JM, Fischer J, et al: Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicenter double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003 Mar; 26(3): 777-83

20.     Goldstein I: Oral phentolamine: an alpha-1, alpha-2 adrenergic antagonist for the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2000 Mar; 12 Suppl 1: S75-80

21.     Goldstein I, Payton TR, Schechter PJ: A double-blind, placebo-controlled, efficacy and safety study of topical gel formulation of 1% alprostadil (Topiglan) for the in-office treatment of erectile dysfunction. Urology 2001 Feb; 57(2): 301-5

22.     Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K, et al: Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int J Impot Res 2001 Apr; 13(2): 100-3

23.     Kloner RA, Mullin SH, Shook T, et al: Erectile dysfunction in the cardiac patient: how common and should we treat?. J Urol 2003 Aug; 170(2 Pt 2): S46-50; discussion S50

24.     Klotz T, Sachse R, Heidrich A, et al: Vardenafil increases penile rigidity and tumescence in erectile dysfunction patients: a RigiScan and pharmacokinetic study. World J Urol 2001 Feb; 19(1): 32-9

25.     Kuthe A: Phosphodiesterase 5 inhibitors in male sexual dysfunction. Curr Opin Urol 2003 Sep; 13(5): 405-10.

26.     Leslie S: Impotence: current diagnosis and treatment. Monograph 1997; 1-36.

27.     Lewis RW, Witherington R: External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997; 15(1): 78-

28.     Lewis RW: Long-term results of penile prosthetic implants. Urol Clin North Am 1995 Nov; 22(4): 847-56

29.     Lin CS, Xin ZC, Lin G, Lue TF: Phosphodiesterases as therapeutic targets. Urology 2003 Apr; 61(4): 685-91

30.     Lin CS, Ho HC, Chen KC, et al: Intracavernosal injection of vascular endothelial growth factor induces nitric oxide synthase isoforms. BJU Int 2002 Jun; 89(9): 955-

31.     Linet OI, Ogrinc FG: Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. The Alprostadil Study Group. N Engl J Med 1996 Apr 4; 334(14): 873-7

32.     Liu X, Lin CS, Graziottin T, et al: Vascular endothelial growth factor promotes proliferation and migration of cavernous smooth muscle cells. J Urol 2001 Jul; 166(1): 354-60

33.     Lue TF: Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000 Jun 15; 342(24): 1802-13

34.     Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, et al: Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2004 Jul; 1(1): 6-23

35.     Marceau L, Kleinman K, Goldstein I, McKinlay J: Does bicycling contribute to the risk of erectile dysfunction? Results from the Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Int J Impot Res 2001 Oct; 13(5): 298-302

36.     Morales A, Gingell C, Collins M, et al: Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998 Jun; 10(2): 69-73; discussion 73

37.     Morales A, Johnston B, Heaton JW, Clark A: Oral androgens in the treatment of hypogonadal impotent men. J Urol 1994 Oct; 152(4): 1115-

38.     Mulhall JP, Ahmed A, Branch J, Parker M: Serial assessment of efficacy and satisfaction profiles following penile prosthesis surgery. J Urol 2003 Apr; 169(4): 1429-33

39.     Nehra A, Blute ML, Barrett DM, Moreland RB: Rationale for combination therapy of intraurethral prostaglandin E(1) and sildenafil in the salvage of erectile dysfunction patients desiring noninvasive therapy. Int J Impot Res 2002 Feb; 14 Suppl 1: S38-42

40.     Niederberger C, Lonsdale J: Erectile dysfunction - patient characteristics and attitudes based on a large-scale male health study conducted in US, Europe, Mexico and Brazil. [abstract 594]. J Urol 2002; 167.

41.     NIH Consensus Conference: Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993 Jul 7; 270(1): 83-90

42.     O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR, et al: A brief male sexual function inventory for urology. Urology 1995 Nov; 46(5): 697-706

43.     Padma-nathan H, Eardley I, Kloner RA, et al: A 4-year update on the safety of sildenafil citrate (Viagra). Urology 2002 Sep; 60(2 Suppl 2): 67-90

44.     Pomeranz HD, Smith KH, Hart WM Jr, Egan RA: Sildenafil-associated nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002 Mar; 109(3): 584-

45.     Rosen RC, Leiblum SR: Treatment of sexual disorders in the 1990s: an integrated approach. J Consult Clin Psychol 1995 Dec; 63(6): 877-90.

46.     Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al: Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999 Dec; 11(6): 319-26

47.     Rotella DP: Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications. Nat Rev Drug Discov 2002 Sep; 1(9): 674-82

48.     Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, Emmick JT: Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002 Dec; 25(12): 2159-64

49.     Seftel AD, Strohl KP, Loye TL, et al: Erectile dysfunction and symptoms of sleep disorders. Sleep 2002 Sep 15; 25(6): 643-7

50.     Segraves RT, Bari M, Segraves K, Spirnak P: Effect of apomorphine on penile tumescence in men with psychogenic impotence. J Urol 1991 Jun; 145(6): 1174-5

51.     Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, et al: Intracavernous alprostadil alfadex (EDEX/VIRIDAL) is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil (Viagra). Urology 2000 Apr; 55(4): 477-80

52.     Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C: Testosterone replacement therapy with testosterone-gel 1% converts sildenafil nonresponders to responders in men with hypogonadism and erectile dysfunction who failed prior sildenafil therapy. [abstract 954]. J Urol 2003; S169S.

53.     Shochina M, Fellig Y, Sughayer M, et al: Nitric oxide synthase immunoreactivity in human bladder carcinoma. Mol Pathol 2001 Aug; 54(4): 248-52

54.     Siroky MB, Azadzoi KM: Vasculogenic erectile dysfunction: newer therapeutic strategies. J Urol 2003 Aug; 170(2 Pt 2): S24-9; discussion S29-30

55.     Sommer F: [Continuous once a day treatment with sildenafil: daily sex prevents the "aging penis"]. MMW Fortschr Med 2003 May 8; 145(19): 59

56.     Steers WD: Viability and safety of combination drug therapies for erectile dysfunction. J Urol 2003 Aug; 170(2 Pt 2): S20-3; discussion S23

57.     Vardi Y, Klein L, Nassar S, et al: Effects of sildenafil citrate (viagra) on blood pressure in normotensive and hypertensive men. Urology 2002 May; 59(5): 747-52

58.     Wessells H, Roy J, Bannow J, et al: Incidence and severity of sexual adverse experiences in finasteride and placebo-treated men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003 Mar; 61(3): 579-84.