Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑΣ ΣΤΗ ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Γιαννόπουλος Σ., Βασιλάκης Π., Κατσάνης Σπ.

ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ..Ν.ΧΙΟΥ «ΣΚΥΛΙΤΣΕΙΟ»

 

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

Η εξωσωματική λιθοτριψία με κύματα κρούσης (ESWL), κυριολεκτικά αποτέλεσε μια επανάσταση στην θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος. Η έννοια της χρήσης των κυμάτων κρούσης για τον θρυμματισμό λίθων εμφανίστηκε για πρώτη φορά στη Ρωσία το 1950 περίπου. Στη συνέχεια μια  Γερμανική εταιρεία αεροσκαφών, η Dornier το 1980 περίπου  κατά τη διάρκεια έρευνας για τη δημιουργία εντυπωμάτων(βαθουλωμάτων) στα υπερηχητικά αεροσκάφη,  ανακάλυψε ότι τα κύματα κρούσης που παράγονται από ιπτάμενα συντρίμμια στην ατμόσφαιρα, έχουν τη ικανότητα να θρυμματίσουν ακόμα και σκληρά αντικείμενα. Όταν μιλάμε για κύματα κρούσης εννοούμε ακουστικά κύματα με συχνότητα πολύ υψηλότερη από αυτή των υπερήχων. Στην κορυφή του κύματος αναπτύσσονται πολύ υψηλές πιέσεις. Έκτοτε άρχισαν οι κλινικές εφαρμογές με επιτυχία στο θρυμματισμό νεφρικών λίθων. Βελτιώσεις και τροποποιήσεις οδήγησαν το 1983 στη δημιουργία του Dornier HM-3 (Human Model-3). Η συσκευή αυτή αποτελεί κλασσικό κριτήριο και μέτρο σύγκρισης για όλες τις νεώτερες συσκευές.

 

 

 

 

 

 

 

 

            Εικόνα 1. Διαγραμματική αναπαράσταση του λιθοτρίπτη Dornier HM-3

Όλα τα μηχανήματα λιθοτριψίας αποτελούνται από 4 βασικά τμήματα:1) την πηγή ενέργειας (γεννήτρια κυμάτων κρούσης), 2) ένα σύστημα εστιάσεως, 3) μια μονάδα απεικόνισης ή εντοπισμού και 4) ένα μηχανισμό σύνδεσης .

 

ΠΗΓΗ  ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΥΜΑΤΩΝ ΚΡΟΥΣΗΣ

 

Όλες οι πήγες ενέργειας βασίζονται στη γεωμετρική αρχή της έλλειψης. Τα κύματα δημιουργούνται στο πρώτο σημείο εστιάσεως ενός ελλειψοειδούς (F1) και κατευθύνονται στο δεύτερο σημείο εστιάσεως (F2) που βρίσκεται εντός του ασθενούς. Ζώνη εστιάσεως είναι η περιοχή στο (F2) όπου τα κύματα κρούσης συγκεντρώνονται.

Τρεις είναι οι μέθοδοι (πηγές ενέργειας) παραγωγής κυμάτων κρούσης:

 

1.       Ηλεκτροϋδραυλική ενέργεια : Είναι η πιο κλασσικά χρησιμοποιούμενη μέθοδος. Μια ηλεκτρική εκκένωση ρεύματος υψηλής τάσης συμβαίνει διάμεσου ενός ηλεκτρόδιου κενού σπινθήρος  το οποίο βρίσκεται σ’ ένα δοχείο με νερό. Αυτή η εκκένωση έχει ως αποτέλεσμα την αεριοποίηση-σχηματισμό φυσαλίδων οι οποίες φουσκώνουν και συμπτύσσονται αμέσως γεννώντας ένα κύμα πίεσης υψηλής ενέργειας.

 

2.       Πιεζοηλεκτρική ενέργεια : Χιλιάδες κεραμικοί ή πιεζο-κρύσταλλοι τοποθετούνται σε δοχείο με νερό και διεγείρονται με υψηλής ενέργειας ηλεκτρική ώση. Αυτό προκαλεί τη δόνηση ή γρήγορη “διαστολή” των κρυστάλλων οδηγώντας σε κύμα κρούσης που διαδίδεται μέσω του νερού.

3.       Ηλεκτρομαγνητική ενέργεια : Αυτή κυρίως χρησιμοποιείται στης νεότερης γενιάς λιθοτρίπτες. Ηλεκτρικό ρεύμα εφαρμόζεται σ’ένα ηλεκτρομαγνητικό σπείραμα που τοποθετείται μέσα σ’ένα κύλινδρο με νερό. Το μαγνητικό πεδίο που παράγεται οδηγεί στην απώθηση από το σπείραμα μιας γειτονικής μεταλλικής μεμβράνης με αποτέλεσμα την εξαιρετικά γρήγορη κίνησή της και άρα το σχηματισμό κύματος κρούσης.

 

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΣΤΙΑΣΕΩΣ

Όλοι οι λιθοτρίπτες κυμάτων κρούσης χρειάζονται ένα σύστημα εστιάσεως έτσι ώστε να συγκεντρώσουν και να κατευθύνουν την ενέργεια του κύματος στον λίθο (σημείο F2) με απώτερο σκοπό το θρυμματισμό του. Τα  ηλεκτρουδραυλικά συστήματα χρησιμοποιούν την αρχή της έλλειψης, τα πιεζοηλεκτρικά την τοποθέτηση των κρυστάλλων μέσα σ’ένα ημισφαιρικό δίσκο και τα ηλεκτρομαγνητικά  είτε ένα ακουστικό φακό, είτε ένα κυλινδρικό κάτοπτρο για να εστιάσουν τα κύματα τους.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΛΙΘΟΥ

 

Εννοούμε τις μεθόδους απεικόνισης που χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό του λίθου και την τοποθέτηση των κυμάτων πάνω του. Είναι οι εξής:

1.       Η ακτινοσκόπηση : Έχει το πλεονέκτημα της αναγνώρισης τόσο των ουρητηρικών όσο και των νεφρικών λίθων. Δύναται να εφαρμοστεί κατά την ώρα της λιθοτριψίας και άρα  ταυτόχρονα να παρακολουθούμε και να κάνουμε τις απαραίτητες ρυθμίσεις και διορθώσεις αν χρειάζεται. Μειονέκτημά της είναι η χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας και η αδυναμία καθαρής απεικόνισης ακτινοδιαπερατών ή ελάχιστα ακτινοσκιερών λίθων. Με τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου ή με την τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα και την έγχυση σκιαγραφικού απευθείας στην νεφρική πύελο, μπορούμε να βελτιώσουμε το αποτέλεσμα της ακτινοσκόπησης.

2.       Η υπερηχοτομογραφία : Όπως και η ακτινοσκόπηση, και αυτή μπορεί να εφαρμοστεί κατά την ώρα της λιθοτριψίας και μπορεί να απεικονίσει τόσο ακτινοσκιερούς όσο και ακτινοδιαπερατούς λίθους, χωρίς τη χρήση σκιαγραφικού μέσου. Eπίσης ο ασθενής δεν εκτίθεται στην ιονίζουσα ακτινοβολία. Το μειονέκτημά της είναι η δυσκολία εντοπισμού των ουρητηρικών λίθων. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι τα μηχανήματα νέας γενιάς χρησιμοποιούν συνδυασμό των δύο ανωτέρων μεθόδων. Έτσι οι περιορισμοί κάθε τεχνικής αναπληρώνονται απ’την άλλη.

 

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΥΝΔΕΣΗΣ

Ένα σύστημα σύνδεσης χρειάζεται για να μεταφέρει την ενέργεια που παράγεται από την πηγή στην επιφάνεια του δέρματος και διαμέσου των ιστών του σώματος να φτάσει στο λίθο. Παλιότερα αυτό επιτυγχάνονταν με την τοποθέτηση του ασθενούς σε μια μπανιέρα με νερό. Σήμερα όμως χρησιμοποιούμε στρώματα με νερό με μια μεμβράνη σιλικόνης έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η άνευ αέρος επαφή με το δέρμα του ασθενή.

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Θρυμματισμός συμβαίνει όταν η ελαστική δύναμη της πέτρας υπερνικηθεί από τη δύναμη του κύματος κρούσης. Ο θρυμματισμός προκαλείται από την εφαρμογή άμεσης δύναμης, διάβρωσης και σπηλαιοποίησης.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις των νεφρικών και ουρητηρικών λίθων περιλαμβάνουν τους συντηρητικούς χειρισμούς (αναμονή για αυτόματη αποβολή), την εξωσωματική λιθοτριψία, τις ενδοσκοπικές τεχνικές (με εύκαμπτους και άκαμπτους ουρητηροσκοπικούς λιθοτρίπτες) καθώς και τις διαδερμικές θεραπείες.

Η American Urologic Association Stone Guidelines Panel έχει αναγνωρίσει την εξωσωματική λιθοτριψία ως ενδεχομένως την πρώτη γραμμή θεραπείας για τους ουρητηρικούς λίθους (τόσο του εγγύς όσο και του μέσου και άπω τριτημορίου του ουρητήρα) , καθώς και για τους νεφρικούς λίθους  που είναι μικρότεροι των 2cm.

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Α) Απόλυτες:

o        Οξεία λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.

o        Μη διορθώσιμες αιμορραγικές διαταραχές.

o        Κύηση.

o        Σηπτικός ασθενής.

o        Μη διορθώσιμο κώλυμα της αποχετευτικής μοίρας.

o        Μεγάλο ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

 

Β) Σχετικές :

o        Η επιβαρημένη διανοητική κατάσταση, άρα μη ικανοποιητική  κατανόηση απ’τον ασθενή  της διαδικασίας και αδυναμία συνεργασίας  του.

o        Υπερβολικό βάρος (>120kg), λόγω ενδεχόμενης υπέρβασης των προδιαγραφών του λιθοτρίπτη και μη κατάλληλης τοποθέτησης των κυμάτων κρούσης πάνω στον λίθο.

o        Ορθοπεδικές ή σπονδυλικές δυσμορφίες.

o        Νεφρική εκτοπία (π.χ πυελικός νεφρός) και ανωμαλίες σχήματος (π.χ πεταλοειδής νεφρός) ενδεχομένως να οδηγήσουν σε δυσκολίες στην  κατάλληλη τοποθέτηση των κυμάτων κρούσης.

o        Προϋπάρχοντα πνευμονολογικά ή καρδιολογικά προβλήματα του ασθενούς. Μπορούμε να τα χειριστούμε με χορήγηση κατάλληλης αναισθησίας. Αρρυθμίες είναι δυνατό να συμβούν κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας, για αυτό το κύμα  κρούσης εκκενώνεται μαζί με το κύμα R στον καρδιακό κύκλο, έτσι ώστε να αποφευχθούν οι ταχυαρρυθμίες.

o        Ασθενείς με βηματοδότη. Χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή καθώς και τη συνδρομή του καρδιολόγου.

o        Ασθενείς με προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση, λόγω αυξανόμενης επίπτωσης  σχηματισμού νεφρικού αιματώματος μετά την θεραπεία.

o        Ασθενείς με γαστρεντερικές διαταραχές, όπου σε σπάνιες περιπτώσεις μετά την θεραπεία ενδέχεται να εμφανίσουν εξάρσεις των διαταραχών αυτών.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Νεφρικές επιπλοκές :

·         Περινεφρικό , υποκάψιο ή και ενδονεφρικό αιμάτωμα. Μπορεί να σχετίζονται με οξύ πόνο, ειλεό, ακόμα και με εικόνα καταπληξίας  ( υπόταση, ταχυκαρδία κλπ). Σπανίως απαιτούν μετάγγιση αίματος, εμβολισμό ή νεφρεκτομή.

·         Αιματουρία. Παρατηρείται στην πλειονότητα των ασθενών αλλά σταματά μέσα σε λίγες μέρες. Σε σοβαρή αιματουρία με σχηματισμό πηγμάτων είναι αναγκαίος ο περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος  για τον προσδιορισμό της προέλευσης της.

·         Οξεία λοίμωξη με σηπτικά στοιχεία σπανίως, ειδικά αν η καλλιέργεια ούρων προ της λιθοτριψίας ήταν αρνητική.

·         Λιθιασική αλυσίδα (steinstrasse). Προέρχεται από τα συγκρίμματα που σχηματίζονται εξαιτίας του κατακερματισμού του λίθου. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς αρκούμαστε σε στενή παρακολούθηση τους με σειρά απεικονίσεων. Αντιθέτως, σε συμπτωματικούς ασθενείς με στοιχεία απόφραξης καταφεύγουμε σε ουρητηροσκοπικούς χειρισμούς αφαίρεσης των λίθων ,τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (stent), ή σε προσωρινή διαδερμική νεφροστομία.

 

             Εικόνα 2. Αξονική τομογραφία.                Εικόνα 3. Απλή ΝΟΚ

       Εκτεταμένο περινεφρικό αιμάτωμα μετά από    «Λιθιασική Αλυσίδα» μετά από 

       εξωσωματική λιθοτριψία.                      εξωσωματική λιθοτριψία.                                                     

                                                                                                          Τοποθετήθηκε διαδερμική νεφροστομία

 

·         Υπέρταση. Είναι ασυνήθης αλλά μπορεί να προέλθει απ’ τη δημιουργία ενός μεγάλου νεφρικού αιματώματος ή από αλλοιώσεις του νεφρικού παρεγχύματος ( φαινόμενο TROUETA).

·         Νεφρική ατροφία. Αν και σπάνια μπορεί να συμβεί αν ο ασθενής έχει νεφραγγειακή ή βαριά αθηροσκληρωτική νόσο.

Άλλες πιθανές επιπλοκές :

Από τον πνεύμονα (π.χ εκδήλωση αιμόπτυσης).
Παγκρεατίτις, ειδικά σε λίθους που βρίσκονται αριστερά.
Σπληνικό αιμάτωμα.
Αυξανόμενες λειτουργίες ήπατος (παροδικές).
Κολικό των χοληφόρων λόγω ακούσιου θρυμματισμού των λίθων τους.

 

ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

 

¾      Ενημέρωση του ασθενούς, και πλήρη ανάλυση της διαδικασίας που θα επακολουθήσει έτσι ώστε να είναι συνεργάσιμος.

¾      Λήψη λεπτομερούς ιστορικού.

¾      Λεπτομερής κλινική εξέταση.

¾      Μέτρηση ζωτικών σημείων (ΑΠ, σφύξεις ).

¾      Γενική εξέταση αίματος, ουρία και κρεατινίνη ορού .

¾      Αιμορραγικός έλεγχος (χρόνος προθρομβίνης και χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης). Αν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά, όπως κουμαρινικά, πρέπει να τα σταματήσει έως ότου οι παράγοντες πήξης να επανέλθουν στις φυσιολογικές τους τιμές. Αν ο ασθενής λάμβανε προϊόντα ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ θα πρέπει να διακοπούν για 7-10 μέρες έτσι ώστε η λειτουργία των αιμοπεταλίων να γίνει φυσιολογική.

¾      Γενική  και καλλιέργεια ουρών.

¾      ΗΚΓ αν ο ασθενής είναι άνω των 50 ετών.

¾      Μεθόδους απεικόνισης και συγκεκριμένα ενδοφλέβια πυελογραφία, ΝΟΚ σε συνδυασμό με υπερηχογράφημα νεφρών, ή αξονική τομογραφία με ή χωρίς σκιαγραφικό.

Κάνουμε εδώ μια επισήμανση ότι αν έχουμε ασθενείς που σχηματίζουν τακτικά λίθους θα πρέπει να διερευνηθεί η πιθανότητα ενός μεταβολικού νοσήματος.

 

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ

 

Πολλοί παράγοντες που σχετίζονται με τον λίθο και αφορούν το μέγεθος, αριθμό, σύσταση, και τη θέση του μπορεί να έχουν επίδραση στην έκβαση της εξωσωματικής λιθοτριψίας.

ΜΕΓΕΘΟΣ 

Καθώς ο λίθος υπερβαίνει τα 2cm, η επιτυχία της εξωσωματικής λιθοτριψίας μειώνεται αισθητά. Η American Urologic Association Stone Guidelines Panel συστήνει  ότι λίθοι άνω των 2cm δεν θα πρέπει να θεραπεύονται με εξωσωματική λιθοτριψία.

Η  εξωσωματική λιθοτριψία είναι αποτελεσματικότερη σε μέτριου μεγέθους (έως 1,5 cm) νεφρικούς λίθους που δεν συνοδεύονται από απόφραξη. Επιμολυσμένοι λίθοι δεν θεραπεύονται δραστικά με την εξωσωματική λιθοτριψία ως μονοθεραπεία και συνεπώς άλλες θεραπευτικές προοπτικές πρέπει να χρησιμοποιούνται. Επιπρόσθετα, χωρίς την ασφαλή αποχέτευση (π.χ τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα, Double J Stent ή Pigtail), απόφραξη μετά τη θεραπεία από μετανάστευση θραυσμάτων, μπορεί να οδηγήσει σε οξύ νεφρικό κολικό και σηπτικά φαινόμενα, αν το φορτίο του λίθου έχει σύσταση μολυσματική. Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότεροι λίθοι του ανώτερου ουροποιητικού δεν είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας (π.χ εναμμώνιο φωσφωρικό μαγνήσιο ή στρουβίτης).

Εικόνα 4.Λίθος οξαλικού ασβεστίου 

ΣΥΣΤΑΣΗ

Οι λίθοι που συντίθενται από διυδρικό οξαλικό ασβέστιο (συνήθως έχουν ανώμαλη επιφάνεια), εναμμώνιο  φωσφορικού μαγνησίου και ουρικό οξύ , θρυμματίζονται εύκολα με την εξωσωματική λιθοτριψία.

                 Οι λίθοι του ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαπερατοί και χρήζουν είτε U/S, είτε ακτινοσκόπηση με σκιαγραφικό μέσο για τον κατάλληλο εντοπισμό τους και την ακριβή τοποθέτηση των κυμάτων κρούσης.          

Λίθοι μονοϋδρικού οξαλικού ασβεστίου και ορισμένοι σχηματισμοί φωσφορικού μαγνησίου (π.χ βρουσίτης) είναι περισσότερο δύσκολο να θρυμματιστούν. Οι λίθοι κυστίνης (συνήθως έχουν ομαλή επιφάνεια) είναι ιδιαίτερα ανθεκτικοί στο θρυμματισμό τους.

ΘΕΣΗ

Νεφρικοί λίθοι: Περίπου ένα 12% του πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή του θα εμφανίσει λίθο στο ουροποιητικό σύστημα και η πιο συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 20 και 40 ετών. Μετά ESWL λίθοι της νεφρικής πυέλου μεγαλύτεροι από 1,5 εκ. έχουν ένα ποσοστό απομάκρυνσής τους μέσα σε ένα τρίμηνο περίπου 75% σε σύγκριση με παρόμοιους λίθους της κατώτερης καλυκικής ομάδας των οποίων το ποσοστό είναι 50%. Ασθενείς με λίθους της νεφρικής πυέλου μικρότερους από 1,5 εκ, έχουν ποσοστό απομάκρυνσής τους περίπου 90% σε σύγκριση με παρόμοιους λίθους της μεσαίας καλυκικής ομάδας  75%, και της κατώτερης 70%. Τελικά ένα ποσοστό 75% των ασθενών με νεφρικό λίθο θεραπεύονται με την εξωσωματική λιθοτριψία μέσα σε ένα διάστημα τριών μηνών. Όσο το μέγεθος ενός λίθου αυξάνεται, τόσο το ποσοστό απομάκρυνσής του μειώνεται, περισσότερο δε όταν εντοπίζεται στην κατώτερη και μεσαία καλυκική ομάδα από ότι στην ανώτερη και την νεφρική πύελο.

Ουρητηρικοί λίθοι: Λίθοι εντοπισμένοι στο εγγύς ή άπω τμήμα του ουρητήρα θρυμματίζονται με μεγαλύτερη επιτυχία από ότι οι λίθοι του μέσου τριτημορίου του ουρητήρα, λόγω της «επικάλυψής» τους από τα οστά της πυέλου.

ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΟ STENT

Ο αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (self retaining internal ureteral stent) τοποθετείται για να εξασφαλίσει την αποχέτευση του ανωτέρου ουροποιητικού και να εμποδίσει την απόφραξη από συγκρίμματα που προέρχονται από τον κατακερματισμό του λίθου μετά την εξωσωματική λιθοτριψία. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό των ουρητηρικών λίθων ή και για την μετακίνησή τους (push back)  μέσα στην νεφρική πύελο, θέση όπου μπορεί να θεραπευθούν ευκολότερα με υψηλότερο βαθμό επιτυχίας.

Οι κλασσικές γενικές ενδείξεις για την τοποθέτηση ουρητηρικού stent πριν από την εξωσωματική λιθοτριψία είναι:

¨       Μεγάλοι και έντονα ακτινοσκιεροί λίθοι (>1,5cm)

¨       Ενσφηνωμένοι λίθοι που προκαλούν πλήρη απόφραξη

¨       Φτωχή απεικόνιση των λίθων

  Πρέπει να επισημανθεί η χρησιμοποίηση ενδοσκoπίων για την θεραπεία των λίθων τα οποία έχουν περίπου την ίδια διάμετρο με αυτή των ουρητηρικών stents (ενδοσκοπική λιθοτριψία) και με υψηλό βαθμό επιτυχίας. Έτσι πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι στις περιπτώσεις που  η τοποθέτηση ενός  ουρητηρικού stent απαιτείται πριν από την εξωσωματική λιθοτριψία, η ενδοσκοπική λιθοτριψία μπορεί να είναι πιο οριστική και  αποτελεσματική θεραπεία. Θα πρέπει βέβαια να θυμίσουμε ότι η εξωσωματική λιθοτριψία ως μη επεμβατική μέθοδος, έχει λιγότερο ποσοστό επιπλοκών σε σχέση με τις επεμβατικές μεθόδους.

 

ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Όλη η διαδικασία διαρκεί λιγότερο από μία ώρα, ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει ακίνητος κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας και ο αριθμός των κυμάτων κρούσης που δέχεται είναι 3000 - 5000 περίπου. Μετά το πέρας της εξωσωματικής λιθοτριψίας οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για τον έλεγχο της ομαλής μετεπεμβατικής τους πορείας. Μέτρηση ζωτικών σημείων, ψηλάφηση κοιλίας κλπ. Εκχύμωση περιστασιακά μπορεί να εμφανιστεί στη θέση εισόδου των κυμάτων κρούσης. Σήμερα πλέον ο ασθενής με ομαλή μετεπεμβατική εικόνα μπορεί να αναχωρήσει για το σπίτι του την ίδια μέρα και την επομένη αν αισθάνεται άνετα να πάει ακόμα και στη δουλειά του.

 Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν παροδική  μακροσκοπική αιματουρία και, διαλείποντα κολικό (5-15%) καθώς τα συγκρίμματα του λίθου αποβάλλονται. Γι’ αυτό η κατάλληλη ενυδάτωση και αναλγησία είναι ενδεδειγμένες κατά την διάρκεια της άμεσης μετεπεμβατικής περιόδου. Η ύπαρξη πυρετού, επίμονης ναυτίας και εμέτου καθώς και πόνου μη υφέσιμου με τα παυσίπονα από του στόματος, δημιουργούν έντονα την υποψία για πλήρη ουρητηρική απόφραξη.

Μέσα στο πρώτο μήνα μετά τους χειρισμούς θα επαναλάβουμε μια ακτινογραφία ΝΟΚ και ένα υπερηχογράφημα έτσι ώστε να καθοριστεί η επιτυχία ή μη αποβολής των λίθων. Προφανώς αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός ο απεικονιστικός έλεγχος θα γίνει γρηγορότερα.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      Εικόνα 5.Ηλεκτρομαγνητικός λιθοτρίπτης        Εικόνα 6.Ηλεκτρουδραυλικός

               Storz Modulith SLX                      λιθοτρίπτης Dornier MLF 5000

Τα μηχανήματα της εξωσωματικής λιθοτριψίας στις μέρες μας συνεχώς εξελίσσονται και αναβαθμίζονται με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι ενδείξεις για θεραπεία και να μειώνονται οι αναισθητικές απαιτήσεις. Σήμερα πλέον δεν απαιτείται συνήθως γενική ή επισκληρίδια αναισθησία, εξαίρεση αποτελούν τα μικρά παιδιά στα οποία γίνεται γενική αναισθησία. Έτσι η χορήγηση ενός παυσίπονου, συχνά σε μορφή υπόθετου, προτού ξεκινήσει η λιθοτριψία είναι συνήθως αρκετό. Παράλληλα βέβαια με την αναβάθμιση των λιθοτριπτών σκοπός είναι και η διατήρηση της αποτελεσματικότητάς τους .

Οι νεότεροι λιθοτρίπτες απαιτούν ακριβή εντόπιση του λίθου με μικρό περιθώριο λάθους, λόγω της μεγάλης μείωσης των ζωνών εστιάσεως. Οι ζώνες εστιάσεως των Dornier HM-3 υπερβαίνουν τα 2cm ενώ οι περισσότερες νέες ηλεκτρομαγνητικές πηγές ενέργειας έχουν ζώνες εστιάσεως κατά μέσο όρο 6mm. Αυτό σημαίνει ότι ο χειριστής πρέπει να είναι περισσότερο προσεκτικός και να αντισταθμίζει τις κινήσεις λόγω της αναπνοής κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Από την άλλη όμως πλευρά έχουμε το πλεονέκτημα ότι λιγότερο νεφρικό παρέγχυμα προσβάλλεται ή παθαίνει βλάβη κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Επίσης με τους νέους λιθοτρίπτες οι ασθενείς μπορούν να θεραπευθούν σε μια ποικιλία θέσεων έτσι ώστε να βοηθηθεί ο εντοπισμός του λίθου και να μεγιστοποιηθεί η επίδραση των κυμάτων κρούσης (π.χ ασθενείς με λίθο στον νεφρό ή στο άνω τμήμα του ουρητήρα τοποθετούνται σε ύπτια θέση, ενώ αν ο λίθος είναι στο κατώτερο τμήμα του ουρητήρα τοποθετούνται σε πρηνή θέση).

Άλλες εφαρμογές των κυμάτων κρούσης περιλαμβάνουν την λιθοτριψία λίθων των χοληφόρων ή παγκρεατικών πόρων καθώς και των σιελογόνων αδένων. Επίσης εφαρμογή βρίσκουν στην νόσο Peyronies και τη θεραπεία δυσκίνητων αρθρώσεων και τενόντων λόγω εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου.

                                                                             

         ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Chaussy CG, Fuchs GJ: Current state and future developments of noninvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol1989 Mar; 141(3 Pt 2): 782-9.

2.       Delius Μ: This month ίη lnvestigative Urology: effect of extracorporeal shock waves οη the kidney. J Urol1988 Aug; 140(2): 390.

  1. Lίngeman JE, Zafar FS: Lίthotripsy systems. lη: Smith ΑΟ, Badlani GH, Bagley ΟΗ, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, Lingeman JE, Preminger GM, and Segura JW, eds. Smith's Textbook of Endourology. St. Louis, Μο: Quality Medical Publishing; 1996: 553-89.
  2. Lίngeman JE, Lower Pole Study Group: Prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis. Presented at the American Urologic Association's 91 st Annual Meeting, Orlando, Florida.
  3. Martin τν, Sosa RE: Shock-Wave Lithotripsy. lη: Walsh PC, Retik ΑΒ, Vaughan ΕD, Wein AJ, eds. Campbell's Urology. Vol 3. 7th  ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998: 2735-52.
  4. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG: Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report οη the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol1994 Jun; 151(6): 1648-51.
  5. Tan EC, Tung ΚΗ, Foo ΚΤ: Comparative studies of extracorporeal shock wave lithotripsy by Dornier ΗΜ3, ΕDΑΡ L Τ 01 and Sonolith 2000 devices. J Urol1991 Aug; 146(2): 294-7.
  6. Marshall L. Stoller: Extracorporeal ShockWave Lithotripsy. Smith’s General Urology, Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch, 15th ed .
  7. Konstantinos A.Dimopoulos: Nephrolithiasis.Extracorporeal shockwave lithotripsy. Urology ,5th ed.