ΠAPAΠPΩTEΪNEΣ

(MEPOΣ B’)

Αναστάσιος Γερμενής

Αν.Καθηγητής Ανοσολογίας Ιατρικής Σχολής Παν. Θεσσαλίας

 

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΣΕ ΑΛΛΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΓΡΑ

Η γ-περιοχή του ηλεκτροφορητικού διαγράμματος του συμπυκνωμένου φυσιολογικού εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) εμφανίζεται ομοιογενής. Αντίθετα, στο 90% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση, παρατηρούνται στη γ-περιοχή 1-4 δέσμες, οι οποίες αντιστοιχούν σε IgG που παράγεται από μερικούς πλασματοκυτταρικούς κλώνους (ολιγοκλωνική IgG) (εικ. 9). Παρότι η ολιγοκλωνική IgG δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό σε ανιχνεύσιμη ποσότητα, οι μονοκλωνικές πρωτεΐνες του ορού ανευρίσκονται πάντοτε σχεδόν στο ΕΝΥ. Γι’ αυτό, παράλληλα με το ΕΝΥ, πρέπει να εξετάζεται και ο ορός του ασθενούς. Η IFE με αντι-IgG αντιορό διευκολύνει την αποκάλυψη ασθενών ολιγοκλωνικών δεσμών, που δεν ανιχνεύονται στην ηλεκτροφόρηση. Επιλέον, επιτυγχάνει τη διάκρισή τους, όταν κινούνται ταχέως και συγχέονται με πρωτεΐνες της β-περιοχής.

Εντούτοις, οι ολιγοκλωνικές πρωτεΐνες του ΕΝΥ δεν είναι ειδικές για την πολλαπλή σκλήρυνση, αφού ανιχνεύονται, σε άλλοτε άλλη συχνότητα, σε πλήθος άλλων καταστάσεων, όπως η υποξεία σκληρυντική εγκεφαλίτιδα, η νόσος Creutzfeldt-Jakob, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η συμπίεση του νωτιαίου μυελού, το σύνδρομο Guillain-Barré, η σύφιλη, η περιφερική νευροπάθεια, η οπτική νευρίτιδα, το AIDS και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος.

Ανοσοκαθήλωση ΕΝΥ ενδείκνυται, επίσης, σε κάθε περίπτωση που οι πρωτεΐνες του ανευρίσκονται αυξημένες και ιδιαίτερα όταν υπάρχουν πλασματοκύτταρα ή λεμφικά κύτταρα. Η πιθανή διάγνωση, όταν στις περιπτώσεις αυτές ανιχνεύεται μονοκλωνική πρωτεΐνη, είναι λέμφωμα και σπανίως πλασματοκύττωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η ηλεκτροφόρηση χρησιμοποιείται και για την αναγνώριση άγνωστης προέλευσης υγρού, που ενδέχεται να εκρέει από τη μύτη ή τον έξω ακουστικό πόρο (ορός ή ΕΝΥ), μετά από τραύματα, χειρουργικές επεμβάσεις, σε συγγενείς διαμαρτίες ή νεοπλάσματα. Η νευραμιδάση του κεντρικού νευρικού συστήματος προκαλεί αποσιάλωση μέρους της τρανσφερίνης, το προϊόν της οποίας κινείται καθοδικότερα του ακέραιου μορίου εμφανιζόμενο ως διακριτή δέσμη στη β2-περιοχή.

Μονοκλωνική πρωτεΐνη, που ανιχνεύεται στο πλευριτικό υγρό, πάντοτε σχεδόν προέρχεται από τον ορό, εκτός από την περίπτωση πλασματοκυτταρικού όγκου του υπεζωκότος, ο οποίος μπορεί να παράγει μονοκλωνική πρωτεΐνη.

 

Νοσηματα

Οι μονοκλωνικές γαμμαπάθειες μπορεί να αντιπροσωπεύουν πλασματοκυτταρικές διαταραχές, λεμφοκυτταρικές διαταραχές, νοσήματα από εναπόθεση πρωτεϊνών και διάφορες άλλες καταστάσεις (πίν. 1).

 

ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Πολλαπλό μυέλωμα. Το πολλαπλό μυέλωμα είναι μια πλασματοκυτταρική διαταραχή (δυσκρασία), που χαρακτηρίζεται από την παρουσία, στο μυελό των οστών, παθολογικών πλασματοκυττάρων που προέρχονται από τον ίδιο κυτταρικό κλώνο (πλασματοκύττωμα). Ο χαρακτηρισμός πολλαπλό χρησιμοποιείται, επειδή το πλασματοκύττωμα ανευρίσκεται σε πολλές περιοχές του μυελού. Η νόσος, κατά κανόνα, προσβάλλει άτομα ηλικίας >65 ετών. Μόνο το 15% των πασχόντων έχουν ηλικία <50 ετών. Φυσιολογικά, τα πλασματοκύτταρα του μυελού είναι <4%, ενώ στους ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα συνήθως υπερβαίνουν το 30%. Πρόσθετα κριτήρια απαιτούνται για τη διάγνωση της νόσου, όταν τα πλασματοκύτταρα του μυελού είναι <30%. Όπως φαίνεται στον πίνακα 2, στις περιπτώσεις αυτές, η ανίχνευση ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στα ούρα είναι δυνατόν να μη συνοδεύεται από την παρουσία μονοκλωνικής πρωτεΐνης στον ορό (13%). Γενικώς, οι ασθενείς με πρωτεϊνουρία Bence-Jones (>1 g/24 h), κατά κανόνα, πάσχουν από μυέλωμα. Σπανίως (2%), το μυέλωμα είναι δυνατόν να μη συνοδεύεται από την εμφάνιση μονοκλωνικής πρωτεΐνης στο ορό ή στα ούρα (μη εκκριτικό μυέλωμα).

Η κατανομή των τάξεων και των υποτάξεων των μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών, στο πολλαπλό μυέλωμα, ακολουθεί τη σειρά της σχετικής συγκέντρωσής τους στον ορό των φυσιολογικών ατόμων (εικ. 10). Παρομοίως, οι μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες με κ ελαφρές αλυσίδες είναι, όπως και οι φυσιολογικές, διπλάσιες σε συχνότητα εκείνων με λ, με εξαίρεση τα IgD-μυελώματα, όπου ο λόγος κ/λ είναι 1:9.

Στην τυπική περίπτωση της νόσου, η παρουσία της μονοκλωνικής πρωτεΐνης συνοδεύεται από ελάττωση της παραγωγής των φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών, μέχρις εξαφανίσεώς τους από τη γ-περιοχή του ηλεκτροφορητικού διαγράμματος (ανοσοπάρεση). Υπογαμμασφαιριναιμία, χωρίς την παρουσία μονοκλωνικής πρωτεΐνης, παρατηρείται στο (10%) των ασθενών με μυέλωμα και ιδιαίτερα σε εκείνους που παρουσιάζουν σημαντική πρωτεϊνουρία Bence-Jones.

Ασυμπτωματικό μυέλωμα. Περίπου 15% των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα είναι ασυμπτωματικοί, κατά τη στιγμή που τυχαία αποκαλύπτεται αύξηση των πρωτεϊνών του ορού ή της ΤΚΕ. Διάφοροι όροι, όπως έρπον, αθώο ή ασυμπτωματικό μυέλωμα, χρησιμοποιούνται για την περιγραφή καταστάσεων, όπου τα πλασματοκύτταρα του μυελού είναι >10%, η μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό >20 g/L, αλλά οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί για μακρά χρονικά διαστήματα. Στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς παρατηρείται ελάττωση της συγκέντρωσης μιας ή περισσοτέρων από τις φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες. Έναρξη θεραπείας ενδείκνυται, όταν η μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό αυξηθεί >50 g/L, όταν επιδεινωθεί η αναιμία ή όταν εμφανιστούν οστεολυτικές βλάβες. Θεωρείται ότι η παρουσία οστεολυτικών βλαβών, μονοκλωνική πρωτεΐνη >30 g/L, η IgA παραπρωτεΐνη και πρωτεϊνουρία Bence-Jones >50 g/24 h είναι παράγοντες που συνδέονται με ταχύτερη εξέλιξη της νόσου.

Μονήρες πλασματοκύττωμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το πλασματοκύττωμα εντοπίζεται σε μια και μόνη περιοχή του σκελετού. Μονοκλωνική πρωτεΐνη ανιχνεύεται, στο ορό ή στα ούρα, στους μισούς περίπου από αυτούς τους ασθενείς και, μάλιστα, σε χαμηλή συγκέντρωση (μονοκλωνική πρωτεΐνη ορού <25 g/L χωρίς ανοσοπάρεση, πρωτεϊνουρία Bence-Jones <0,5 g/24 h). Σπανιότερα, τα μονήρη πλασματοκυττώματα εντοπίζονται εξωμυελικά, συνήθως στους παραρρίνιους κόλπους ή στο ρινοφάρυγγα. Μικρής συγκέντρωσης μονοκλωνική πρωτεΐνη ανιχνεύεται μόνο στο 20% αυτών των ασθενών.

Σύνδρομο POEMS (Peripheral neuropathy, Organomegaly, Endocrine deficiency, Monoclonal gammopathy, Skin pigmentation). Μονοκλωνική πρωτεΐνη IgG ή IgA ανιχνεύεται στο 75% των περιπτώσεων. Σε ορισμένους ασθενείς, η μονοκλωνική πρωτεΐνη και η αισθητικοκινητική περιφερική νευροπάθεια αποτελούν τα μοναδικά ευρήματα του συνδρόμου. Σε μερικές από αυτές τις περιπτώσεις, η συνύπαρξη των δύο καταστάσεων φαίνεται ότι είναι τυχαία. Η πορεία του συνδρόμου είναι ηπιότερη εκείνης του μυελώματος.

 

ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Μακροσφαιριναιμία Waldenström. Πρόκειται για γενικευμένη κλωνική κακοήθεια από καλά διαφοροποιημένα μικρά λεμφοκύτταρα, με πλασματοκυττοειδείς χαρακτήρες, τα οποία παράγουν μονοκλωνική IgM. Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στην ανίχνευση μονοκλωνικής IgM, συνοδευόμενης από συμπτώματα προερχόμενα από την ανάπτυξη του λεμφώματος ή και την παρουσία της μονοκλωνικής IgM. Η τελευταία μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο υπεργλοιότητας, τύπου Ι ή ΙΙ κρυοσφαιριναιμία, αιμολυτική αναιμία, αιμορραγία ή περιφερική νευροπάθεια με συμμετρικές αισθητικοκινητικές διαταραχές των κάτω άκρων. Η κρυοσφαιριναιμία μπορεί να αποτελεί την πρώτη και μοναδική εκδήλωση της νόσου. Η αντίδραση Coombs μπορεί να είναι ψευδώς θετική, λόγω της μονοκλωνικής IgM, ή να υποδηλώνει την παρουσία θερμών αντισωμάτων που είναι άσχετα με την τελευταία. Όπως και στην περίπτωση του μυελώματος, μερικοί ασθενείς διαγιγνώσκονται τυχαία, σε ασυμπτωματικό στάδιο, και ενώ παρουσιάζουν χαμηλή συγκέντρωση μονοκλωνικής IgM.

Νόσος βαριών αλυσίδων. Η νόσος των βαριών αλυσίδων αντιπροσωπεύει μια οικογένεια σπάνιων νοσημάτων, που εκδηλώνονται με κλινική εικόνα παρεμφερή των λεμφωμάτων και συνοδεύονται από την παραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης, η οποία στερείται ελαφρών αλυσίδων. Η νόσος των γ βαριών αλυσίδων εμφανίζεται με χαρακτηριστικά νόσου Hodgkin, εκείνη των α βαριών αλυσίδων χαρακτηρίζεται από λεμφοκυτταρική διήθηση του λεπτού εντέρου και εκείνη των μ βαριών αλυσίδων εκδηλώνεται ως χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

Στη νόσο των βαριών αλυσίδων, η SPE σπανίως είναι βοηθητική. Συγκεκριμένα, στη νόσο των α-βαριών αλυσίδων ουδέποτε παρατηρείται μονοκλωνική δέσμη. Σύνηθες εύρημα είναι η αποπλάτυνση της β-περιοχής, όπου παρατηρείται εντονότερη αντίδραση με τον αντι-IgA αντιορό και σημαντικά ασθενέστερη με τον αντιορό έναντι της ελαφράς αλυσίδας. Επισημαίνεται ότι την ίδια ακριβώς εικόνα μπορεί να μιμείται το IgA-μυέλωμα, όταν υπολείπεται η ισχύς τού έναντι των ελαφρών αλυσίδων αντιορού (συνήθως του αντι-λ). Κύριο γνώρισμα του ηλεκτροφορητικού διαγράμματος των ασθενών με νόσο των μ-βαριών αλυσίδων είναι η υπογαμμασφαιριναιμία, ενώ μονοκλωνική δέσμη υπάρχει μόνο στο 40% των περιπτώσεων. Τέλος, στη νόσο των γ-βαριών αλυσίδων, η γ-περιοχή εμφανίζεται αποπλατυσμένη και ετερογενής.

Άλλες λεμφοκυτταρικές διαταραχές. Μονοκλωνική πρωτεΐνη, συνήθως IgG ή IgA, ανιχνεύεται, σε μεγάλες πολλές φορές συγκεντρώσεις, σε ασθενείς με λεμφοκυτταρικό λέμφωμα χαμηλής διαφοροποίησης ή με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Η παρουσία της δεν συμβάλλει στη διάγνωση των νοσημάτων και δεν φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωσή τους.

 

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ

Αμυλοείδωση. Η αμυλοείδωση είναι κλωνική διαταραχή των πλασματοκυττάρων ή των λεμφοκυττάρων που παράγουν μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη, η οποία οδηγεί στην εναπόθεση μιας ινώδους πρωτεΐνης σε διάφορα όργανα. Περισσότερο αμυλοειδογόνες είναι οι λ ελαφρές αλυσίδες υποτύπου VI. Ποσοστό (20%) των ασθενών παρουσιάζουν, επίσης, ενδείξεις πολλαπλού μυελώματος ή μακροσφαιριναιμίας Walden-ström, ενώ στους υπόλοιπους ανιχνεύεται μικρή (<10 g/L) μονοκλωνική δέσμη στον ορό ή στα ούρα. Από τους ασθενείς με μακροσφαιριναιμία Walden-ström, 5% εμφανίζουν αμυλοείδωση. Επίσης, υπογαμμασφαιριναιμία παρατηρείται στο (20%) των ασθενών με αμυλοείδωση.

Νόσος από εναπόθεση ανοσοσφαιρινών. Αυτή η εξαιρετικά σπάνια νόσος χαρακτηρίζεται από εναπόθεση κρυστάλλων ανοσοσφαιρίνης ή ανοσοσφαιρινικών τμημάτων σε διάφορους ιστούς (νεφροί, ήπαρ, καρδιά, φακός). Όπως και στην αμυλοείδωση, οι περισσότεροι ασθενείς δεν εκδηλώνουν μυέλωμα.

 

ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Μονοκλωνική γαμμαπάθεια απροσδιόριστης σημασίας (monoclonal gammopathy of undetermined signifi-cance, MGUS). Χαμηλής συγκέντρωσης μονοκλωνική πρωτεΐνη ανιχνεύεται στο (1%) των υγιών ατόμων ηλικίας >50 ετών και στο 3% εκείνων με ηλικία >70 ετών. Διαγνωστικό κριτήριο της MGUS αποτελεί η απουσία συμπτωμάτων και κλινικών σημείων ενδεικτικών ειδικής κλωνικής δυσκρασίας, καθώς και η μικρή συγκέντρωση της IgG, IgA ή IgM μονοκλωνικής πρωτεΐνης ((25 g/L), τα χαμηλά πλασματοκύτταρα στο μυελό ((10%), η απουσία πρωτεϊνουρίας Bence-Jones (<10 mg/24 h) και η απουσία οστεολυτικών βλαβών. Ελάττωση της συγκέντρωσης μιας ή περισσοτέρων από τις φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες παρατηρείται στο 25% αυτών των ατόμων. Η διάκριση της MGUS από το ασυμπτωματικό μυέλωμα είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε μερικές περιπτώσεις και ιδιαίτερα όταν η μονοκλωνική πρωτεΐνη κυμαίνεται μεταξύ 20 και 30 g/L, η πρωτεϊνουρία Bence-Jones μεταξύ 10 και 50 mg/24 h, τα πλασματοκύτταρα του μυελού μεταξύ 5% και 15%, καθώς και όταν υπάρχει απώλεια οστικής μάζας, με ή χωρίς παθολογικά κατάγματα. Είναι, σαφές, ως εκ τούτου, ότι η ακριβής ανίχνευση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης έχει ιδιαίτερη σημασία στην παρακολούθηση τέτοιων ασθενών. Ποσοστό (1,5%) των ατόμων με MGUS εμφανίζουν κάθε χρόνο μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία Waldenström ή αμυλοείδωση.

Μονοκλωνική γαμμαπάθεια μετά από μεταμόσχευση. Η αυτόλογη ή ετερόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών, στο (50%) των ασθενών, συνοδεύεται από παροδική εμφάνιση μικρής δέσμης μονοκλωνικής πρωτεΐνης στον ορό. Η μονοκλωνική πρωτεΐνη παρουσιάζεται 2 - 6 μήνες μετά από τη μεταμόσχευση και παραμένει για 1/2 - 2 έτη. Παροδική εμφάνιση μονοκλωνικής πρωτεΐνης έχει παρατηρηθεί και μετά από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων.

Ιδιοπαθείς νευροπάθειες. Στο (10%) των ασθενών με ιδιοπαθείς νευροπάθειες ανιχνεύεται μονοκλωνική πρωτεΐνη, συνήθως IgMκ. Μονοκλωνικές IgA και IgG παρατηρούνται, επίσης, στις πολυνευροπάθειες. Σε όλες αυτές τις καταστάσεις, οι μονοκλωνικές δέσμες είναι συνήθως ασθενείς και αποκαλύπτονται μόνο μετά από IFE.

 

Διαγνωστική στρατηγική

Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού και ούρων ενδείκνυται για όλους τους >35 ετών ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα, κλινικά σημεία ή και εργαστηριακά ευρήματα ύποπτα πλασματοκυτταρικής δυσκρασίας (πίν. 3).

Αρνητική SPE ορού. Ανάλογα με την πιθανότητα ύπαρξης πλασματοκυτταρικής δυσκρασίας, ακολουθείται ο αλγόριθμος της εικόνας 11, προκειμένου να αποκαλυφθεί τυχόν μονοκλωνική πρωτεΐνη, η συγκέντρωση της οποίας είναι μικρότερη από την ευαισθησία της SPE. Για τον ίδιο λόγο, η IFE επιβάλλεται σε όλους τους ασθενείς με αισθητικοκινητική περιφερική νευροπάθεια.

Αρνητική SPE και IFE ορού. Μικρής συνήθως συγκέντρωσης μονοκλωνικές πρωτεΐνες που αποτελούνται μόνο από ελαφρές αλυσίδες (νόσος των ελαφρών αλυσίδων), διέρχονται στα ούρα, χωρίς να ανιχνεύονται στον ορό. Αν η συγκέντρωσή τους είναι πολύ μικρή, μπορεί να μην ανιχνεύονται ούτε στην SPE ούρων, οπότε, εφόσον οι κλινικές ενδείξεις είναι ισχυρές, ενδείκνυται IFE ούρων.

Θετική SPE ορού. Ο παραπέρα έλεγχος αυτών των ασθενών περιλαμβάνει IFE ορού, ποσοτικό προσδιορισμό της μονοκλωνικής πρωτεΐνης, νεφελομετρικό προσδιορισμό των ανοσοσφαιρινών του ορού, ηλεκτροφόρηση και ποσοτικό προσδιορισμό των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στα ούρα 24ώρου και IFE ούρων, ως εξής:

n Η IFE ορού γίνεται για να αναγνωριστεί η τάξη της μονοκλωνικής πρωτεΐνης. Όταν στην IFE, με τους πέντε συνήθεις αντιορούς (αντι-γ, -α, -μ, -κ και -λ), η μονοκλωνική δέσμη αναγνωρίζεται μόνο με τον αντι-κ ή τον αντι-λ αντιορό, πρέπει να αποκλείεται η πιθανότητα IgD ή IgE μονοκλωνικής πρωτεΐνης (IFE με αντιορούς αντι-δ και αντι-ε). Στους ασθενείς με λέμφωμα και μονοκλωνική IgM, ο τύπος των ελαφρών αλυσίδων πρέπει να είναι ίδιος με εκείνον των κακοήθων κυττάρων. Σε ασθενείς με μυέλωμα που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων, η εμφανιζόμενη μετά από τη μεταμόσχευση μονοκλωνική πρωτεΐνη πρέπει να συγκρίνεται με εκείνη που ανιχνευόταν πριν από τη μεταμόσχευση. Με τη σύγκριση διαφοροδιαγνώσκεται ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου από την ιδιοπαθή μετά τη μεταμόσχευση γαμμαπάθεια.

IFE δεν ενδείκνυται, όταν στο ηλεκτροφορητικό διάγραμμα παρατηρείται εμφανής πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία. Επί ασύμμετρης πολυκλωνικής αύξησης των γ-σφαιρινών, μπορεί να προκύψει ένδειξη IFE, μετά από συνεννόηση με την κλινική.

Δεν υπάρχει λόγος επανάληψης της IFE, παρά μόνο αν στην SPE παρατηρηθεί μεταβολή της κινητικότητας της μονοκλωνικής δέσμης ή εμφανισθεί δεύτερη δέσμη, καθώς και για την επιβεβαίωση της πλήρους ύφεσης μετά από τη θεραπεία.

n Ακριβής ποσοτικός προσδιορισμός της μονοκλωνικής πρωτεΐνης επιτυγχάνεται με πλανιμέτρηση του ηλεκτροφορητικού διαγράμματος. Αν η μονοκλωνική δέσμη είναι μικρή και συγκαλύπτεται από άλλες πρωτεΐνες, ο ποσοτικός προσδιορισμός με νεφελομετρία είναι ακριβέστερος.

n Ο νεφελομετρικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών του ορού επιβεβαιώνει το αποτέλεσμα της IFE, όταν η συγκέντρωση μιας από αυτές ανευρίσκεται αυξημένη και οι υπόλοιπες είναι φυσιολογικές ή ελαττωμένες. Ο νεφελομετρικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών του ορού ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, για τον προσδιορισμό και την παρακολούθηση της συνοδού ανοσοπάρεσης. Πολύ ελαττωμένα επίπεδα ανοσοσφαιρινών, σε ασθενείς με μυέλωμα ή χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (IgG<400 mg/dL, IgA<30 mg/dL, IgM<15 mg/dL), ενδέχεται να ευθύνονται για υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και, ως εκ τούτου, αποτελούν ένδειξη χορήγησης ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Ο νεφελομετρικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών δεν ενδείκνυται για την ανίχνευση μονοκλωνικών πρωτεϊνών.

n Ποσοτικός προσδιορισμός των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στα ούρα 24ώρου ενδείκνυται όταν η μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό είναι >15 g/L, καθώς και σε όλους τους ασθενείς με διαγνωσμένη ή πιθανή πλασματοκυτταρική δυσκρασία, ανεξαρτήτως της συγκέντρωσης της μονοκλωνικής δέσμης του ορού.

n Η IFE ούρων γίνεται, για να αναγνωριστεί η τάξη της μονοκλωνικής πρωτεΐνης που εμφανίζεται στην SPE. Ενδείκνυται, επίσης, όταν η μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό είναι >15 g/L, καθώς και σε όλους τους ασθενείς με διαγνωσμένη ή πιθανή πλασματοκυτταρική δυσκρασία, ακόμη και αν η SPE ούρων είναι αρνητική ή η συγκέντρωση των ολικών πρωτεϊνών στα ούρα 24ώρου είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.

Παρακολούθηση μονοκλωνικών γαμμαπαθειών. Ανάλογα με τη συγκέντρωση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης στην SPE ορού, προτείνεται το ακόλουθο γενικό σχήμα παρακολούθησης:

n Όταν η συγκέντρωση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης είναι <15 g/L και ο ασθενής δεν παρουσιάζει άλλα στοιχεία πλασματοκυτταρικής δυσκρασίας, συνιστάται επανάληψη κατά ετήσια χρονικά διαστήματα. Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις, δεν χρειάζεται IFE ούρων, μυελόγραμμα και ακτινολογικός έλεγχος του σκελετού.

n Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μονοκλωνική πρωτεΐνη 15 - 25 g/L, συνιστάται νεφελομετρικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών ορού, μέτρηση ελαφρών αλυσίδων σε ούρα 24ώρου, IFE ούρων και επανάληψη της SPE σε 3-6 μήνες. Αν η συγκέντρωση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης παραμένει σταθερή, συνιστάται επανέλεγχος κατά ετήσια χρονικά διαστήματα ή συντομότερα, εφόσον εμφανιστούν συμπτώματα.

n Επί ανευρέσεως IgG ή IgA μονοκλωνικής δέσμης >25 g/L, η διάγνωση του μυελώματος είναι πολύ πιθανή. Συνιστάται νεφελομετρικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών ορού, μέτρηση ελαφρών αλυσίδων σε ούρα 24ώρου, IFE ούρων, μυελόγραμμα, ακτινολογικός έλεγχος του σκελετού και μέτρηση της CRP και της β2-μικροσφαιρίνης ορού. Αν ο έλεγχος αυτός είναι φυσιολογικός, η SPE επαναλαμβάνεται σε 2-3 μήνες. Αν η συγκέντρωση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης παραμένει σταθερή, συνιστάται επανέλεγχος μετά από 3-4 μήνες και, αν συνεχίζει να είναι σταθερή, κατά ετήσια χρονικά διαστήματα.

n Η ανίχνευση IgM μονοκλωνικής δέσμης >25 g/L υποδεικνύει πιθανή μακροσφαιριναιμία Waldenström. Συνιστάται μυελόγραμμα και αξονική τομογραφία κοιλίας.

Η κλινική και η υπόλοιπη εργαστηριακή εικόνα του ασθενούς μπορεί να επιβάλει τροποποίηση του παραπάνω ενδεικτικού σχήματος. Η πληροφορία ότι η εικόνα του ασθενούς εγείρει υποψία πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης, εξωμυελικού ή μονήρους πλασματοκυττώματος των οστών είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για το εργαστήριο, καθότι υποδεικνύει την ανάγκη ενδελεχέστερης αναζήτησης της μονοκλωνικής πρωτεΐνης.