Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ

Στυλιανός Βεϊογλάνης,  Νικόλαος Σμυρνιούδης

Καρδιολογική Κλινική Σκυλίτσειου Γεν. Νοσοκομείου Χίου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

            Είναι γενικά αποδεκτό και τεκμηριωμένο ότι η θεραπεία με ασπιρίνη ενδείκνυται ως στρατηγική δευτερογενούς πρόληψης σε άτομα που έχουν υποστεί ένα μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο. Μετα-αναλύσεις αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, κυρίως με ασπιρίνη, σε υψηλού κινδύνου άτομα, έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος ελαττώνεται περίπου κατά το ένα τέταρτο για οποιοδήποτε σοβαρό καρδιαγγειακό σύμβαμα, μειώνεται κατά περίπου ένα τρίτο για μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, κατά το ένα τέταρτο για μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο και η αγγειακή θνητότητα κατά το ένα έκτο(1). Το όφελος απο την λήψη ασπιρίνης σε αυξημένου κινδύνου άτομα εμφανίζεται να ξεπερνά τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας του γαστρεντερικού σωλήνα ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Θεραπεία με ασπιρίνη σε χαμηλές δόσεις έχει γίνει μια παρέμβαση ρουτίνας για αυτούς τους ασθενείς, με ένα κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ³2% το χρόνο (>20% για 10 χρόνια) όπως αυτός υπολογίζεται απο Framingham score. Καθώς ο κίνδυνος αιμορραγίας για δόσεις ασπιρίνης >325 mg/ημέρα είναι δοσοεξαρτώμενος, και αφού η ασπιρίνη είναι εξαιρετικά δραστική στην αναστολή της παραγωγής της αιμοπεταλιακής θρομβοξάνης σε χαμηλές δόσεις, συνήθως συνιστάται το εύρος της δόσης των 75-162 mg/ημερησίως.

            Η εικόνα είναι λιγότερο σαφής όσον αφορά τη θεραπεία με ασπιρίνη ως πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Όπως αναφέρθηκε, η πλειονότητα των πρώτων μελετών ήταν σε άτομα με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Πρόσφατα, εντούτοις, μεγάλου εύρους τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν εστιαστεί στα κέρδη και τους κινδύνους της θεραπείας με ασπιρίνη στην πρωτογενή πρόληψη. Αν και τα δεδομένα δεν είναι τόσο ευρέα όσο αυτά για τη δευτερογενή πρόληψη εντούτοις υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την αναγνώριση των ατόμων που θα διέθεταν τα κριτήρια για θεραπεία με ασπιρίνη ως στρατηγική πρωτογενούς πρόληψης.

            Η ασπιρίνη είναι ένας πολύ αποτελεσματικός αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας και η φαρμακολογία των χαμηλών δόσεων είναι πολύ σαφής. Η ασπιρίνη που δεν είναι επικαλυμμένη με υμένιο απορροφάται γρήγορα από το στομάχι και το λεπτό έντερο. Η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα φτάνει τα 30-40 λεπτά μετά την απορρόφηση και η ασπιρίνη έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής, 15-20 λεπτά, στο πλάσμα. Τα αιμοπετάλια εκτίθενται άμεσα στην ασπιρίνη στο σύστημα της πυλαίας φλέβας μετά από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου. Υπάρχει μια γρήγορη δράση που αναστέλλει το ένζυμο της κυκλοοξυγενάσης (COX-1), συνθετάση 1 της προσταγλανδίνης Η, σε αυτά τα αιμοπετάλια. Σε χαμηλές δόσεις δεν υπάρχει αναστολή της COX-2 ή της παραγωγής της προστακυκλίνης. Χορήγηση μιας χαμηλής δόσης ασπιρίνης όσο τα 30 mg/ημερησίως έχει ως αποτέλεσμα τη σχεδόν πλήρη καταστολή της παραγωγής της αιμοπεταλιακής θρομβοξάνης μετά από μια εβδομάδα χορηγήσεως. Υπάρχει μια αθροιστική αδρανοποίηση της αιμοπεταλιακής COX-1 με επανειλημμένες δόσεις ασπιρίνης και η συνήθης δόση των 75-162 mg/ημερησίως, που χρησιμοποιείται στην πρωτογενή πρόληψη, γρήγορα ξεπερνάει τη δόση για πλήρες φαρμακολογικό αποτέλεσμα. To ανασταλτικό αποτέλεσμα στα αιμοπετάλια της επικαλυμμένης με υμένιο ασπιρίνης των 81 mg έχει δειχτεί να είναι το ίδιο με αυτό της απλής μη επικαλυμμένης ασπιρίνης των 81 mg(2). Επιπλέον η παρ’ ημέρα χορήγηση των 325 mg της επικαλυμμένης με υμένιο ασπιρίνης εμποδίζει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και αναστέλλει την παραγωγή της θρομβοξάνης. Εντούτοις, με την επιταχυνόμενη ανανέωση των αιμοπεταλίων, τα νεοσχηματισμένα αιμοπετάλια μπορεί να διαφύγουν τη δράση μιας καθημερινής από του στόματος χαμηλής δόσης ασπιρίνης σε μερικές υποομάδες. Παρ’ όλα αυτά, τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά κάνουν την ασπιρίνη ένα πολύ αποτελεσματικό αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα.

 

ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ            

            Υπάρχουν έξι μεγάλες μελέτες πρωτογενούς πρόληψης με 95.456 άτομα χωρίς κλινικές ενδείξεις καρδιοαγγειακής νόσου(3-8). Σε πέντε απο αυτές τις μελέτες, άτομα σε αυτή την κατηγορία τυχαιοποιήθηκαν στην ασπιρίνη ή το εικονικό φάρμακο και παρακολουθήθηκαν για μια επαρκή χρονική περίοδο, ώστε να καθοριστούν τα οφέλη και οι κίνδυνοι της θεραπείας με ασπιρίνη.

            Τα αποτελέσματα καθεμιάς από τις αναλύσεις των μεμονωμένων μελετών φαίνονται στους πίνακες Ι-ΙΙΙ.

Στον πίνακα Ι, είναι εμφανές ότι οι μελέτες διαφοροποιήθηκαν ουσιαστικά στον αριθμό των συμμετεχόντων που μελετήθηκαν (4.495-39.876) και στην αναλογία ανδρών-γυναικών, (100% άνδρες σε τρεις μελέτες, 100% γυναίκες σε μια μελέτη και σχεδόν ίση κατανομή στις άλλες δύο). Οι δόσεις της ασπιρίνης ποίκιλαν από τη χαμηλότερη δόση των 100 mg παρ’ ημέρα ως τα 500 mg/ημερησίως. Η μέγιστη διαφορά στα σκευάσματα της ασπιρίνης ήταν η χρήση ασπιρίνης ελεγχόμενης αποδέσμευσης σε μια μελέτη και ασπιρίνη επικαλυμμένη με υμένιο σε μια άλλη.

 

Πίνακας Ι

Περιγραφή των έξι μεγάλων μελετών πρωτογενούς πρόληψης της θεραπείας με ασπιρίνη.

Μελέτη

Αριθμός συμμετεχόντων

Άνδρες %

Γυναίκες %

Δόση mg/ημέρα

Τύπος ασπιρίνης

Διάρκεια μελέτης (έτη)

Physicians’ Health Study(3)

22.071

100

0

325

Ποικίλος

5

British Doctors’ Trial (4)

5.139*

100

0

500**

Κανονική

6

Thrombosis Prevention Trial (5)

5.085

100

0

75

Ελεγχόμενης αποδέσμευσης

5

Hypertension Optimal Treatment (6)

18.790

53

47

75

Κανονική

3,8

Primary Prevention Project (7)

4.495

42

58

100

Επικαλυμμένη με υμένιο

3,6

Women’s Health Study (8)

39.876

0

100

100**

Κανονική

10,1

* :Ασπιρίνη:εικονικό φάρμακο = 2:1,  **:  παρ’ ημέρα

 

Παρά τις διαφορές στο σχεδιασμό των μελετών, ο πίνακας ΙΙ δείχνει ότι υπάρχει μια σταθερή δράση της ασπιρίνης  στο πρώτο έμφραγμα του μυοκαρδίου: μια ελάττωση της τάξης του 32-44% σε τρεις μελέτες. Υπάρχει επίσης μια μείωση 15-23% στα συνδυασμένα καρδιαγγειακά συμβάματα (μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιαγγειακός θάνατος). Αυτά τα αποτελέσματα δεν ήταν εμφανή στις γυναίκες, αλλά αναφέρθηκε μια μείωση 24% στον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις γυναίκες.

 

Πίνακας ΙΙ

Αποτελέσματα της ασπιρίνης σε καρδιαγγειακά συμβάματα σε έξι μεγάλες μελέτες πρωτογενούς πρόληψης.

Κ  α  ρ  δ  ι  α  γ  γ  ε  ι  α  κ  ά   σ  υ  μ  β  ά  μ  α  τ  α

Μελέτη

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Καρδιαγγειακή θνητότητα

Συνδυασμένα καρδιαγγειακά συμβάματα*

Ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια

Physicians’ Health Study (3)

¯44%

NS

¯18%

NS

British Doctors’ Trial (4)

NS

NS

NS

NS

Thrombosis Prevention Trial (5)

¯32%

NS

NS

NS

Hypertension Optimal Treatment (6)

¯36%

NS

¯15%

NS

Primary Prevention Project (7)

NS

¯44%

¯23%

NS

Women’s Health Study (8)

NS

NS

NS

¯24%

* Μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιαγγειακός θάνατος, ¯ = μείωση, NS = στατιστικά μη σημαντικό.

 

Ο πίνακας ΙΙΙ δείχνει ότι εκείνα τα οφέλη συνοδεύτηκαν από μια αύξηση σε μη θανατηφόρες μεγάλες αιμορραγίες στην πλειονότητα των μελετών (τέσσερις από τις έξι) και σε ένα πλεόνασμα μικρών απωλειών αίματος σε πέντε από τις έξι μελέτες. Δεν υπάρχει ένδειξη σημαντικής αύξησης αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή θανατηφόρων αιμορραγιών στις έξι μελέτες.

 

Πίνακας ΙΙΙ

Αιμορραγικοί κίνδυνοι από τη θεραπεία με ασπιρίνη σε έξι μεγάλες μελέτες.

Μελέτη

Αιμορραγικό εγκεφαλικό

Θανατηφόρες αιμορραγίες

Μη θανατηφόρες μεγάλες αιμορραγίες

Μικρές αιμορραγίες

Physicians’ Health Study (3)

NS

NS

­71%

­32%

British Doctors’ Trial (4)

NS

NS

NS

­44%

Thrombosis Prevention Trial (5)

NS

NS

NS

­22%

Hypertension Optimal Treatment (6)

NS

NS

­85%

­80%

Primary Prevention Project (7)

NS

NS

1,1% έναντι 0,3%

-

Women’s Health Study (8)

NS

NS

­40%

­30%

NS = στατιστικά μη σημαντικό, ­ = αύξηση, - = δεν υπάρχουν δεδομένα.     

 

ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ

            Είναι εμφανές από αυτές τις περιγραφές των έξι μεγάλων μελετών πάνω στην πρωτογενή πρόληψη ότι είναι αναγκαία μια γενική ανάλυση. Υπάρχουν μετα-αναλύσεις τεσσάρων από τις έξι αυτές μελέτες στην πρόσφατη βιβλιογραφία. Στη συνέχεια αναφέρουμε τα κυριότερα σημεία αυτών των μετα-αναλύσεων.

Ο Sanmuganathan και συνεργάτες(9), εξέτασαν το όφελος και τη βλάβη από τη θεραπεία με ασπιρίνη σε μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων από τις PhysiciansHealth Study (3), British DoctorsStudy (4), Thrombosis Prevention Trial (5), HOT study(6). Βρήκαν ότι η ασπιρίνη μειώνει σημαντικά όλα τα καρδιαγγειακά συμβάματα κατά 15% και τα εμφράγματα του μυοκαρδίου κατά 30%. Οι αιμορραγικές επιπλοκές αυξήθηκαν κατά 69% με την ασπιρίνη. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η βλάβη από την ασπιρίνη είναι απίθανο να ξεπεράσει τα οφέλη όταν ο κίνδυνος για στεφανιαίο σύμβαμα είναι ³0,6% το χρόνο ( ³6% σε 10 χρόνια). Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία με ασπιρίνη για την πρωτογενή πρόληψη είναι ασφαλής και αξίζει τον κόπο όταν ο κίνδυνος για στεφανιαίο σύμβαμα είναι >1,5% το χρόνο, ασφαλής αλλά περιορισμένης αξίας όταν ο στεφανιαίος κίνδυνος είναι 1,0% το χρόνο και αμφίβολης χρησιμότητας όταν ο κίνδυνος για στεφανιαίο σύμβαμα είναι 0,5% το χρόνο.

      Ο Eidelman και συνεργάτες(10) έκαναν μια ανανεωμένη μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε τις τέσσερις μελέτες που προαναφέρθηκαν, συν την Primary Prevention Project(7). Σε αυτή την ανάλυση των 55.580 ασθενών, υπήρχε μια μείωση 32% στον κίνδυνο του πρώτου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μια μείωση 15% στον κίνδυνο για σημαντικά αγγειακά συμβάματα. Και οι δύο από αυτές τις μειώσεις των κινδύνων ήταν στατιστικά σημαντικές. Δεν υπάρχει σημαντική μείωση στον κίνδυνο για αγγειακό θάνατο ή για μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο. Υπάρχει μια μη σημαντική αύξηση (56%) στον κίνδυνο για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εντούτοις, ο αριθμός των συμβαμάτων ήταν μικρός και η σημασία ήταν οριακή.

            Πρόσφατα, οι Berger και συνεργάτες(11) επεξεργάστηκαν μια μετα-ανάλυση και των έξι μελετών πρωτογενούς πρόληψης. Αυτή η ανάλυση περιέλαβε ένα σύνολο 95.456 ατόμων, 51.342 γυναικών και 44.114 ανδρών. Μια σύνοψη των αριθμών των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και των αποτελεσμάτων της ασπιρίνης φαίνονται στον πίνακα ΙV. Είναι εμφανές από αυτόν τον πίνακα ότι τα αποτελέσματα της ασπιρίνης διαφέρουν στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες. Στις γυναίκες, υπάρχει μια σημαντική μείωση (17%)στον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο ( p=0,02) και στους άνδρες μια σημαντική μείωση (32%) στον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου ( p=0,001). Και στους δύο, άνδρες και γυναίκες, η ασπιρίνη σχετίστηκε με μια σημαντική μείωση στα συνολικά αγγειακά συμβάματα.

 

Πίνακας ΙV

Αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης των έξι μελετών πρωτογενούς πρόληψης.

Μ ε ί ζ ο ν α    κ α ρ δ ι α γ γ ε ι κ ά     σ υ μ β ά μ α τ α

 

Αριθμός

Σύνολο

Εγκεφαλικά

επεισόδια

Εμφράγματα

Μυοκαρδίου

Καρδιαγγειακοί

Θάνατοι

Θάνατοι ανεξαρτήτως αιτίας

Γυναίκες

51.342

1.285

625

469

364

1.515

Ασπιρίνη

 

¯12%

¯17%

­1%

¯10%

¯6%

Τιμή p

 

0,03

0,02

NS

NS

NS

Άνδρες

44.114

2.047

597

1.023

776

1.752

Ασπιρίνη

 

¯14%

­13%

¯32%

¯1%

¯7%

Τιμή p

 

0,01

NS

0,001

NS

NS

¯ = μείωση, ­ = αύξηση, NS = στατιστικά μη σημαντικό.

 

            Τα αποτελέσματα της θεραπείας με ασπιρίνη σε υποτύπους εγκεφαλικών επεισοδίων διαφέρουν ανάμεσα στις γυναίκες και τους άνδρες. Στις γυναίκες σχετίστηκε με μια μείωση 24% του κινδύνου για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο Υπάρχει μια μη σημαντική αύξηση στα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια. Αντίθετα, στους άνδρες, υπάρχει μια μη σημαντική δράση της ασπιρίνης στα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, αλλά υπάρχει μια σημαντική αύξηση (69%) στον κίνδυνο για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο .

            Η θεραπεία με ασπιρίνη αύξησε τον κίνδυνο για αιμορραγία και στα δυο φύλα.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι και για τις γυναίκες και για τους άνδρες η θεραπεία με ασπιρίνη ελάττωσε τον κίνδυνο σύνθετων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, χάρη στη δράση της να μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων στις γυναίκες και εμφράγματος του μυοκαρδίου στους άνδρες. Αυτά τα συμπεράσματα από τις μετα-αναλύσεις είναι συγκρίσιμα με εκείνα από την ανασκόπηση των ατομικών μελετών (Πίνακες I-III).

 

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ  

Εφόσον ο κίνδυνος για γαστρεντερική αιμορραγία αυξάνει με την ηλικία, η επιφύλαξη για τη θεραπεία με ασπιρίνη στους ηλικιωμένους είναι μεγαλύτερη. Εντούτοις, ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου επίσης αυξάνει με την ηλικία. Συνεπώς, ένα προσεκτικό ζύγισμα της σχέσης κέρδους-κινδύνου είναι απαραίτητο για τις μεγάλες ηλικίες.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ

            Ο διαβήτης έχει αναγνωριστεί ως «ισοδύναμος με τη στεφανιαία νόσο» από το Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης για τη Χοληστερίνη(12) στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μια μελέτη έδειξε ότι ένα άτομο με διαβήτη έχει τον ίδιο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου με ένα άτομο που έχει ήδη στεφανιαία νόσο(13). Ο διαβήτης είναι μια ετερογενής νόσος, που ο δεκαετής κίνδυνος για στεφανιαία νόσο ποικίλει σε μεγάλο εύρος. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει, εντούτοις, ότι τουλάχιστον το 85% διαφόρων πληθυσμών με διαβήτη τύπου 2 έχουν ένα δεκαετή κίνδυνο για στεφανιαία νόσο ³10%(14,15). Κατά συνέπεια, εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου, στην πλειονότητα των ατόμων με διαβήτη ,ενδείκνυται θεραπεία με ασπιρίνη, σύμφωνα με τις οδηγίες του AHA και ACC.

 

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

            Ο πίνακας ΙΙΙ δείχνει ότι η μεγάλη αιμορραγία, συνήθως από το γαστρεντερικό σωλήνα, είναι μακροπρόθεσμα η κύρια παρενέργεια της θεραπείας με ασπιρίνη, ακόμη και σε χαμηλές δόσεις. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες, και μια μετα-ανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας περίπου διπλασιάζεται με κανονική αλλά και με επικαλυμμένη με υμένιο ασπιρίνη χαμηλής δόσης(16). Αν και ο κίνδυνος είναι πάρα πολύ υψηλός σε μεγάλες δόσεις ασπιρίνης, παραμένει αυξημένος ακόμη και με την ελάχιστη αποτελεσματική αντιαιμοπεταλιακή δόση. Εκτιμάται ότι για τους μεσήλικες ασθενείς, αυτός ο αυξημένος κίνδυνος αντιστοιχεί σε μια απόλυτη υπέρβαση προσεγγιστικά ενός με δύο μεγάλων αιμορραγικών επεισοδίων ανά 1.000 ασθενείς που έλαβαν αγωγή με ασπιρίνη χαμηλών δόσεων για ένα έτος. Εκτιμάται μια απόλυτη αύξηση ενός ή δύο αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων ανά 10.000 ασθενών υπό αγωγή για ένα έτος. Είναι σημαντικό να ληφθούν μέτρα που θα μειώσουν τον κίνδυνο σοβαρής γαστρεντερικής αιμορραγίας σε ασθενείς που τους έχει δοθεί ασπιρίνη ως προληπτική στρατηγική για στεφανιαία νόσο. Μερικές συνυπάρχουσες καταστάσεις αυξάνουν τον κίνδυνο. Πρωτίστης σημασίας είναι το ιστορικό πεπτικού έλκους ή προηγηθείσας αιμορραγίας του γαστρεντερικού σωλήνα. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία και γίνεται σημαντικός σε άνδρες άνω των 70 ετών με ιστορικό πεπτικού έλκους. Αντιπηκτική ή κορτιζονούχος θεραπεία αυξάνουν τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας και γι’ αυτό το λόγο συνιστάται προσοχή στη συγχορήγηση τους με ασπιρίνη.

            Έχει προταθεί η χρησιμοποίηση άλλου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα, με διαφορετικό μηχανισμό δράσης (όπως η κλοπιδογρέλη). Εντούτοις, πρόσφατες μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών με ιστορικό αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, οφειλόμενη στη χρήση ασπιρίνης, έδειξε μια υποτροπή αιμορραγίας της τάξης του 8,6% σε ένα χρόνο σε μια ομάδα ατόμων υπό αγωγή με κλοπιδογρέλη 75 mg(17). Η πιο αποτελεσματική στρατηγική σε αυτή τη μελέτη ήταν ο συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπιρίνης (80 mg/ημερησίως) με αναστολέα αντλίας πρωτονίων, εσομεπραζόλη. Αυτή η ομάδα μελέτης είχε μια σχέση υποτροπιάζουσας αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα της τάξης μόνο του 0,7% σε ένα έτος (p=0,001 έναντι της κλοπιδογρέλης). Η επούλωση και εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, πριν την τυχαιοποίηση, ήταν ένα κριτικό στοιχείο αυτής της μελέτης.

 

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ

American Diabetes Association (ADA)

Οι πρόσφατες συστάσεις που αφορούν στην πρωτογενή πρόληψη είναι(18):

(i)                           Χρήση θεραπείας με ασπιρίνη (75-162 mg/ημερησίως) ως στρατηγική πρωτογενούς πρόληψης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και 2, σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων άνω των 40 ετών που έχουν ένα ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία ή αλβουμινουρία),

(ii)                           άτομα με αλλεργία στην ασπιρίνη, αιμορραγική τάση, πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή κλινικά ενεργό ηπατική νόσο, ή εκείνοι που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία δεν είναι υποψήφιοι για θεραπεία με ασπιρίνη.

 

American Heart Association (AHA)

            Συνιστάται η θεραπεία με ασπιρίνη να εφαρμόζεται ως στρατηγική πρωτογενούς πρόληψης σε ασθενείς με εκτιμώμενο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο ³10% σε 10 χρόνια(19).

 

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

            Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ισορροπία κέρδους-ζημιάς είναι περισσότερο ευνοϊκή σε ασθενείς με πενταετή κίνδυνο ³3% (δεκαετής κίνδυνος ³6%). Αυτά τα συμπεράσματα υποστηρίζονται από τις μελέτες του Pignone και συνεργατών για το κόστος-αποτέλεσμα(20,21).

 

European Society of Cardiology (ESC)

Ομάδα εργασίας της ESC εξέδωσε πιο συντηρητικές οδηγίες. Διατυπώθηκε  το συμπέρασμα ότι η καθημερινή χρήση ασπιρίνης (75-162 mg/ημερησίως), για μακράς διάρκειας πρόληψη σοβαρών αγγειακών συμβαμάτων, έχει απόλυτη ένδειξη σε άτομα με κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ³3% ανά έτος με βάση το Framingham score. Σε χαμηλού κινδύνου άτομα, η ESC δήλωσε ότι το προφίλ του κέρδους-κινδύνου είναι αμφίβολο. Η ομάδα εργασίας εντούτοις θεωρεί ότι με βάση την μετα-ανάλυση των τεσσάρων μελετών πρωτογενούς πρόληψης ότι η θεραπεία με ασπιρίνη είναι ασφαλής και προτείνεται η χορήγησή της σε άτομα με κίνδυνο στεφανιαίου συμβάματος ³1,5% ανά έτος(22).

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

          Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι η ασπιρίνη σε χαμηλές δόσεις είναι αποτελεσματική στην πρωτογενή πρόληψη του εμφράγματος στους άνδρες και του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις γυναίκες. Υπάρχει ένας αυξημένος κίνδυνος για μεγάλες αιμορραγίες του γαστρεντερικού σωλήνα και μια μικρή αύξηση του κινδύνου για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αν υπάρχει ιστορικό πεπτικού έλκους ή αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού συνιστάται να εκριζωθεί (αν είναι παρόν) και ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων να συγχορηγηθεί με τη θεραπεία της ασπιρίνης. Συμπερασματικά τα οφέλη από τη χρήση της ασπιρίνης σε χαμηλές δόσεις (75-162 mg/ημερησίως) στην πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου στους άνδρες και του θρομβωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις γυναίκες, γενικά, ξεπερνούν τους κινδύνους σοβαρής αιμορραγίας στους ενήλικες με κίνδυνο στεφανιαίας νόσου μεγαλύτερο του ενός τοις εκατό (>1%) κατ’ έτος (>10% στα δέκα χρόνια).

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324: 71-86.

2. Karha, J., Rajagopal, V., Kottke-Marchant, K., Bhatt, D.L. Lack of effect of enteric coating on aspirin-induced inhibition of platelet aggregation in healthy volunteers. Am Heart J 2006, 151: 976. e7-11.

3. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989, 321: 129-35.

4. Peto, R., Gray, R., Collins, R. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. British Medical Journal 1988, 296: 313-6.

5. The Medical Research Council's General Research Framework. Thrombosis prevention trial: Randomized trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998, 351: 233-41.

6. Hansson, L., Zanchetti, A., Carruthers, S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998, 351: 1755-62.

7. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP). Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: A randomized trial in general practice. Lancet, 2001, 357: 89-94.

8. Ridker, P.M., Cook, N.R., Lee, I.M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005, 352: 1293-304.

9. Sanmuganathan, P.S., Ghahramani, P., Jack­son, P.R., Wallis, E.J., Ramsay, L.E. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: Safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Heart 2001, 85: 265-71.

10. Eidelman, R.S., Hebert, P.R., Weisman, S.M., Hennekens, C.H. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2003, 163: 2006-10.

11. Berger, J.S., Roncaglioni, M.C., Avanzini, F., Pangrazzi, I., Tognoni, G., Brown, D.L. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: A sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006, 295: 306-13.

12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001, 285: 2486-97.

13. Haffner, S.M., Lehto, S., Ronnemaa, T., Pyo­rala, K., Laakso, M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998, 339: 229-34.

14. Howard, B.V., Best, L.G., Galloway, J.M. et al. Coronary heart disease risk equivalence in diabetes depends on concomitant risk factors. Diabetes Care 2006, 29: 391-7.

15. Rolka, D.B., Fagot-Campagna, A., Narayan, K.M. Aspirin use among adults with diabetes: Estimates from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2001, 24: 197-201. 

16. Garcia Rodriguez, L.A., Hernandez-Diaz, S., Abojo, F. Association between aspirin and upper-gastrointestinal complications: Systematic review of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol 2001, 52: 563-71.

17. Chan, F.K., Ching, J.Y., Hung, L.C. et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005, 352: 238-44.

18. American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 2004, 27: 161-72.

19. AHA Scientific Statement. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Circulation 2002, 106: 388-91.

20. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: Summary of the evidence. Ann Intern Med 2002, 136: 161-72.

21. Pignone, M., Earnshaw, S., Tice, J.A., Pletcher, M.J. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006, 144: 326-36.

22. Patrono, C., Bachmann, F., Baigent, C. et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of anti­platelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004, 25: 166-81.