EΠEMBATIKH BPOΓXOΣKOΠHΣH  

E. Zαχαριάδης, X. Παπαγόρας, N. Παπανικολάου

ΠNEYMONOΛOΓIKO TMHMA - EYPΩKΛINIKH AΘHNΩN

 

    H τεράστια εξέλιξη που πραγματοποιείται στην Τεχνολογία, την απεικόνιση, και την πληροφορική επέκτεινε τα όρια της χρήσης του βρογχοσκοπίου. Το κέντρο βάρους στις βρογχοσκοπήσεις παραμένει ο καρκίνος του πνεύμονα σε όλο το φάσμα των μορφών του καθώς η διαγνωστική αλλά και η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου με πρόθεση όχι μόνο την παρηγορητική όπως γνωρίζαμε έως τώρα, αλλά πρωτίστως θεραπευτική, με την έννοια η επεμβατική βρογχοσκόπηση να είναι η πρώτη επιλογή όπου αυτό είναι δυνατό, αλλά και με την έννοια της γενετικής παρέμβασης.

Η επεμβατική βρογχοσκόπηση, όσον αφορά τις κλασσικές της ενδείξεις (απόφραξη μεγάλου αεραγωγού από εξωφυτική μάζα, καλοήθεις στενώσεις της τραχείας) αλλά και εφαρμογή της στην αντιμετώπιση πρώιμων μορφών καρκίνου, έγινε αποτελεσματικότερη με την εισαγωγή διαγνωστικών τεχνικών όπως είναι ενδοβρογχική υπερηχογραφία, η αυτοφθορίζουσα βρογχοσκόπηση και η εικονιστική βρογχοσκόπηση.

Θεωρούμε σκόπιμη, πριν την παρουσίαση κλασσικών βιβλιογραφικών δεδομένων για την επεμβατική βρογχοσκόπηση, μια σύντομη αναφορά τις νεώτερες αυτές διαγνωστικές τεχνικές.

1.      ΝΕΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

1.1.Ενδοβρογχική υπερηχογραφία (ΕΥ)

Επινοήθηκε και αναπτύχθηκε από την ανάγκη του βρογχοσκόπου να επεκτείνει την όρασή του πέρα από την εσωτερική επιφάνεια του αυλού του τραχειοβρογχικού δένδρου, δεδομένου ότι και οι νεώτερες ακτινολογικές τεχνικές όπως η υπολογιστική τομογραφία θώρακος ή η μαγνητική τομογραφία είναι μερικά αξιόπιστες στη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου όσον αφορά κυρίως τη διήθηση του βρογχικού τοιχώματος και τη προσβολή λεμφαδένων του μεσοθωρακίου.

Οι πρώτες εφαρμογές της ΕΥ άρχισαν το 1989 αλλά την πραγματική ώθηση η μέθοδος την γνώρισε με την επινόηση του ειδικού καθετήρα με το μπαλόνι στο άκρο του, από τον Becker και συν. Το ενδοσκοπικό υπερηχογραφικό πρότυπο αποτελούν τα τοιχώματα των μεγάλων εξωπνευμονικών αεραγωγών (τραχεία, στελεχιαίοι βρόγχοι) όπου διακρίνονται επτά στιβάδες που παράγονται πολλαπλές αντιχήσεις εξαιτίας της αλλαγής της υφής του ιστού από έξω προς τα μέσα. Ειδικά η υποηχογενής στιβάδα που αντιστοιχεί σε χόνδρινο ιστό και η μυϊκή υποηχογενής στιβάδα μεταξύ ενδοχονδρίου και υποβλεννογονίου αποτελούν σημαντικές περιοχές για τη διάγνωση διήθησης του τοιχώματος (διακοπή της συνέχισής τους απεικονιστικά σημαίνει ότι ο όγκος παύει να είναι πρώϊμος ή ενδοεπιθηλιακός.)

Παρά το ότι λείπουν οι πολυκεντρικές αναφορές δεδομένου ότι η χρήση τους εξακολουθεί να είναι περιορισμένη σε λίγα κέντρα, η μέχρι τώρα βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι μπορεί να έχει κεντρικό ρόλο

1) στη διάγνωση και σταδιοποίηση του πρώϊμου βρογχογενούς καρκίνου σε συνδυασμό με την αυτοφθορίζουσα βρογχοσκόπηση όπου μπορεί να καθορίζει το βάθος της διήθησης του βρογχικού τοιχώματος από την ύποπτη αλλοίωση διευκολύνοντας την απόφαση για το είδος της θεραπευτικής αντιμετώπισης (χειρουργική, φωτοδυναμική θεραπεία, βραχυθεραπεία κ.λπ.),

2) στη σταδιοποίηση ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και απεικόνιση διογκωμένων λεμφαδένων των ομάδων καθώς και στη προσέγγιση απεικονιστικά διογκωμένων λεμφαδένων άλλης αιτιολογίας (λέμφωμα, σαρκοείδωση) επιτρέποντας αμέσως μετά τη διενέργεια διαβρογχικής παρακέντησης με βελόνη για λήψη κυτταρολογικού – ιστολογικού υλικού με μεγαλύτερη ακρίβεια και ασφάλεια. Συστήματα για ενδοβρογχικούς υπερήχους διαθέτουν αυτή τη στιγμή οι εταιρείες Olympus και Pentax.

 

1.2 Αυτοφθορίζουσα βρογχοσκόπηση (ΑΦΒ)

Είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του πνεύμονα εξελίσσεται μέσα από μία διαδοχή παθολογοανατομικών σταδίων που ξεκινά από τη μεταπλασία και καταλήγει στο καρκίνωμα in situ (CIS) και στο διηθητικό καρκίνο. Δεδομένης της κακής γενικά πρόγνωσης της νόσου όταν ανιχνευθεί στην Α/Α θώρακος ή γίνει συμπτωματική, είναι απόλυτα δικαιολογημένο το ενδιαφέρον που υπάρχει για την ανεύρεση, αντιμετώπιση και παρακολούθηση προνεοπλασματικών αλλοιώσεων. Είναι γνωστό επίσης ότι η εκπομπή ενός συγκεκριμένου μήκους κύματος φωτός μεταξύ 400-600 nm προκαλεί φθορισμό των κυττάρων. Αυτό το είδος φθορισμού καλείται αυτοφθορισμός. Η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση εντοπίζει παθολογικές περιοχές στο βρογχικό βλεννογόνο βασιζόμενη στο διαφορετικό φθορισμό φυσιολογικών από τα νεοπλασματικά κύτταρα (το φυσιολογικό βρογχικό επιθήλιο εμφανίζεται πρασινωπό κυρίως εξαιτίας των φθοριζουσών ουσιών του συνδετικού ιστού, ενώ το παθολογικό σκούρο κόκκινο – καφέ).

Το πρώτο και πιο διαδεδομένο σύστημα φθορίζουσας βρογχοσκόπησης είναι το LIFE (Lung Imaging or Light Induced Fluorescence Endoscope) ενώ νεώτερα συστήματα είναι το D-Light (K. Storz) και το SAFE 100 (Pentax).

Οι αλλοιώσεις του βλεννογόνου επί δυσπλασίας και καρκινώματος in situ τις περισσότερες φορές έχουν τη μορφή ειδικών ευρημάτων όπως ένα ανεπαίσθητο οίδημα ή υπεραιμία του βλεννογόνου, ευρήματα που μπορεί να μην επισημανθούν ακόμη και από έμπειρους βρογχοσκόπους με το λευκό φως της απλής βρογχοσκόπησης. Η μέθοδος μπορεί να προσδιορίσει την επιφάνεια της ύποπτης περιοχής και τα όρια αυτής επί του βλεννογόνου, ενώ σε συνδυασμό με C/T υψηλής διακριτικής ευκρίνειας ή με τους ενδοβρογχικούς υπερήχους προσδιορίζεται το βάθος της διήθησης του βρογχικού τοιχώματος, σημεία καθοριστικά για την επιλογή της θεραπείας δεδομένου ότι η διείσδυση εντός του βρογχικού τοιχώματος των ενδοσκοπικών θεραπευτικών τεχνικών (Laser, PDT, βραχυθεραπεία) εξαντλείται σε λίγα χιλιοστά. Αποδίδουν στην ΑΦΒ θετική προγνωστική αξία στην ανίχνευση ενδοεπιθηλιακών νεοπλασματικών αλλοιώσεων 22-76%. Ωστόσο είναι άγνωστη η σημασία των υπόπτων ευρημάτων στην ΑΦΒ που συνοδεύεται από αρνητικές βιοψίες. Το φθορίζον πρότυπο του βρογχικού βλεννογόνου μπορεί να αντανακλά πρώιμες γενετικές ανωμαλίες που δεν ανιχνεύονται παθολογοανατομικά και οι οποίες δύνανται να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο. Ο ρόλος της ΑΦΒ δεν έχει ακόμα διασαφηνιστεί πλήρως. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα που οφείλονται σε τραύμα ή φλεγμονή δεν έχουν τόση σημασία όσο ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Ποιοι πληθυσμοί θα ωφεληθούν από τη μέθοδο;  Ειδικοί πληθυσμοί όπως εργαζόμενοι σε επιβεβαρυμένους χώρους ή βαρείς καπνιστές με ή χωρίς ΧΑΠΝ ή θα πρέπει να αναζητούμε στα πτύελα αυτών κάποιους συγκεκριμένους δείκτες;

 

1.3 Εικονική βρογχοσκόπηση

Η συνεχώς αυξανόμενη εμπειρία από την εφαρμογή της τοποθέτησης ενδοπροσθέσεων (Stent) εφαρμογής Laser, διαθερμίας και βραχυθεραπείας έχει επιβεβαιώσει τη μεγάλη ανάγκη για ακριβή προεπεμβατικό καθορισμό της έκτασης της βλάβης ιδίως σε ασθενείς με κεντρικές και σημαντικές στενώσεις των αεραγωγών.

Παρά την αναμφισβήτητη δυνατότητα να αναπαράγει εικόνες με σημαντικές λεπτομέρειες, δεν μπορεί να απεικονίσει τη λεπτή υφή του βλεννογόνου ή τις αληθινές αποχρώσεις των διαφόρων παθολογικών εστιών ούτε και παρέχει τη δυνατότητα λήψης δειγμάτων  ως εκ τούτου καθιστά την αληθινή βρογχοσκόπηση αναντικατάστατη.

 

H Βρογχοσκοπική θεραπεία των κακοήθων όγκων των αεραγωγών εφαρμόζεται σε ασθενείς με ανεγχείρητες βλάβες και αποσκοπεί στην ανακούφιση των αποφρακτικών εκδηλώσεων, παρά στη ριζική αντιμετώπιση του νεοπλάσματος.

Βρογχοσκοπικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται γενικά για καλοήθεις και κακοήθεις αποφρακτικές βλάβες των αεραγωγών είναι τα :

 LASER

 Διαθερμία

 Κρυοθεραπεία

 Φωτοδυναμική θεραπεία

 Τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης

 Βραχυθεραπεία

 Διαστολή με μπαλόνι

Έμπειρα χέρια μπορούν, κατά περίπτωση, να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά μ’ αυτές τις τεχνικές τη μερική ή ολική απόφραξη μεγάλων βρόχων, η οποία οφείλεται σε :

ενδοαυλική ανάπτυξη του όγκου

υποβλεννογόνια διήθηση

πίεση τους τοιχώματος εκ των έξω

συνδυασμό των παραπάνω

Laser και διαθερμία επιτρέπουν με τις βιολογικές μεταβολές που προκαλούν στον όγκο, την απομάκρυνση του με λαβίδα, και θεωρούνται οι πιο κατάλληλες τεχνικές για την αντιμετώπιση του ανεγχείρητου καρκίνου που αναπτύσσεται ενοδαυλικά σε κεντρικό αεραγωγό προκαλώντας σοβαρές αποφρακτικές εκδηλώσεις.  Κύριες ενδείξεις εφαρμογής αυτών των τεχνικών είναι :

Ανακούφιση από την απόφραξη

Bελτίωση του αερισμού

Bελτίωση της παροχέτευσης

Πρόληψη της απόφραξης και της μεταποφρακτικής πνευμονίας

Συνδυασμός με άλλες παρηγορητικές τεχνικές

Αιμόσταση

Ανακούφιση από επίμονο βήχα

 Τεχνικές που αναμένεται να έχουν σχετικά αργή ανταπόκριση (βραχυθεραπεία) ή που προκαλούν δευτεροπαθή νέκρωση (φωτοδυναμική και κρυοθεραπεία) είναι λιγότερο ελκυστικές όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε ασθενείς με επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια συνεπεία απόφραξης, αν και τελευταία έχουν δημοσιευθεί εργασίες που υποστηρίζουν τη φωτοδυναμική θεραπεία σαν συγκρίσιμα αποτελεσματική και ασφαλή με τα Laser στην αντιμετώπιση απόφραξη των αεραγωγών.

 Στον τομέα της έρευνας, διεθνώς, γίνεται προσπάθεια για την ανακάλυψη αφενός νέου τύπου ινών ώστε να καταστεί ευκολότερη η μεταφορά της ακτίνας Laser CO2, και αφετέρου για τη βελτίωση και καθιέρωση στη κλινική πράξη νέων τύπων πηγής παραγωγής ακτίνων Laser όπως Erbium : YAG ή Holmium : YAG Laser (που χρησιμοποιείται ήδη στην Ουρολογία). Άλλα Laser  από άλλες σπάνιες γαίες όπως και τα διοδικά και τα Excimer δεν βρήκαν ακόμη την κατάλληλη θέση στην ενδοβρογχική θεραπεία.

 

 2.1 Laser

 Σήμερα, η πλειονότητα των βρογχοσκοπικών θεραπειών με Laser γίνεται με τη χρήση Nd:YAG Laser.  Ως γνωστόν, κύρια ένδειξη ενδοβρογχικής εφαρμογής των Laser  είναι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι και βλάβες που αποφράσσουν τους μεγάλους αεραγωγούς.

Ενδοβρογχική μάζα με ελάχιστη ή καθόλου εξωβρογχική πίεση

α. βρογχογενές καρκίνωμα

β. μεταστατικός καρκίνος στους αεραγωγούς

γ. χαμηλής κακοήθειας όγκοι (Απουντόματα- Καρκινοειδή, Αδενοκυστικά καρκινώματα - Κυλινδρώματα, Μικτοί όγκοι

Καλοήθεις στενώσεις

Αιμόπτυση

Η ενδοβρογχική θεραπεία με Laser, επίσης, ανοίγοντας τον αυλό του βρόγχου, συμβάλλει στη τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης, ενώ άμεση ανακούφιση από την απόφραξη των αεραγωγών και τα σχετικά συμπτώματα (δύσπνοια, βήχας) αναμένεται σε περισσότερο από 90% των ασθενών. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί εξειδίκευση του ενδοσκόπου και ο ακριβός εξοπλισμός, σημεία στα οποία φαίνεται ότι κερδίζει έδαφος η διαθερμία, που έχει τις ίδιες ακριβώς ενδείξεις εφαρμογής.

Μετά την εισαγωγή των Laser στην Πνευμονολογία, δεν είναι λίγες οι δημοσιευμένες σειρές που καταγράφουν την εμπειρία των χειριστών στην αντιμετώπιση των καλοήθων και κακοήθων βλαβών σε διάφορα σημεία του τραχειοβρογχικού δένδρου.

Η παράλληλη εξέλιξη και των άλλων ενδοβρογχικών επεμβατικών τεχνικών άνοιξε το δρόμο για τη συνδυασμένη αντιμετώπιση - ειδικά του καρκίνου του πνεύμονα - με Laser, τοποθέτηση stent, βραχυθεραπεία και νέα χημειοθεραπευτικά φάρμακα.

Παρά το ότι η κύρια ένδειξη της ενδοβρογχικής θεραπείας με Laser είναι η ανακούφιση του ασθενούς επί κεντρικής απόφραξης των αεραγωγών, πληθαίνουν οι μελέτες που προσπαθούν να ενδυναμώσουν τη θέση των Laser όπως και των άλλων βρογχοσκοπικών τεχνικών (PDT, διαθερμία, κρυοθεραπεία, βραχυθεραπεία) στη ριζική αντιμετώπιση του  καρκίνου in situ, που διαγιγνώσκεται με φθορίζουσα βρογχοσκόπηση ακόμη και του καρκίνου σταδίου Ι, ιδιαίτερα σε ειδικούς πληθυσμούς. Μπορεί με τις βρογχοσκοπικές τεχνικές να επιτευχθεί συγκρίσιμη επιβίωση (90% πενταετής για το καρκίνο in situ και 60-70% για στάδιο Ι μετά από χειρουργική εξαίρεση) με λιγότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα, θνησιμότητα και πιθανότατα κόστος ;

Προς το παρόν η επιβίωση δεν θεωρείται σαν κατάλληλο κριτήριο επιτυχούς θεραπείας με Laser όταν μιλάμε για τον καρκίνο του πνεύμονα και εδώ, στη μελέτη χαρακτηριστικών επιβίωσης μετά από ενδοβρογχική θεραπεία με Laser, θα πρέπει ίσως να ρίξουν το κέντρο βάρους μελλοντικές μελέτες. Στην Ελλάδα υπάρχει σημαντική εμπειρία στην εφαρμογή Laser  σε ενδοβρογχικές βλάβες.

 

2.2 Φωτοδυναμική θεραπεία

Ασθενείς με μικρούς (<0,5 cm - <3 cm2) ανεγχείρητους όγκους των αεραγωγών που δεν διηθούν σε όλο το πάχος το τοίχωμα των αεραγωγών και κατά προτίμηση με in situ ή επιφανειακό πλακώδες καρκίνωμα και κάθε άλλος με μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα ανεξαρτήτως σταδίου νόσου (Τ1-Τ4), (Νο-Ν3), (Μο-Μ1), είναι περισσότερο πιθανό να ωφεληθούν από το είδος αυτό της θεραπείας.

Σε φωτοδυναμική θεραπεία μπορεί ν’ υποβληθούν και ασθενείς με όγκους χαμηλής κακοήθειας (Αpud κλπ) ή ασθενείς με πολλαπλή θηλωμάτωση λάρυγγος και τραχείας.

Εντός 24 με 48 ωρών από την ενδοφλέβια χορήγηση παραγώγου αιματοπορφυρίνης, (Photofrin II, Photosan R, 2,5-4mgr/kgr*[B.Σ.]) φως κατάλληλου μήκους κύματος (630 nm) ακτινοβολεί για αρκετά λεπτά της ώρας τον όγκο κατά την διάρκεια της βρογχσκόπησης. Λόγω της απελευθέρωσης μονοατομικού οξυγόνου που είναι αρκετά τοξικό προκαλείται καταστροφή του κυττάρου που έχει παγιδεύσει την πορφυρίνη. Έχει καταγραφεί πλήρης ανταπόκριση για περισσότερο από 12 μήνες σε 50% των ασθενών.

Επιπλοκές της φωτοδυναμικής θεραπείας είναι η φωτοευαισθησία η φωτοδερματίτιδα, η αιμόπτυση και η απόχρεμψη παχύρευστου νεκρωτικού υλικού που συχνά αποφράσσει τον αυλό και απαιτείται θεραπευτική βρογχοσκόπηση για την απομάκρυνσή του.  Πολλές φορές παρουσιάζεται ναυτία, έμετος, μεταλλική γεύση, οφθαλμολογικές αλλοιώσεις και εγκεφαλικό οίδημα. Έχει περιγραφεί επίσης υποξυγοναιμαία, πυρετός πνευμονία τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο και θάνατος. Δοκιμάζονται νέες ουσίες για ευαισθητοποίηση όπως το ALA (αμινολεβουλινικό οξύ) και ιδιαίτερα ουσίες απαλλαγμένες από παρενέργειες.

 

2.3 Βραχυθεραπεία

Αυτή η μορφή εσωτερικής ακτινοβολίας χρησιμοποιείται για την ανακούφιση κακοήθων βλαβών που εντοπίζονται στους αεραγωγούς σε ασθενείς που έχουν δεχθεί ήδη μέγιστη δόση εξωτερικής ακτινοβολίας ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε εξωτερική ακτινοβολία. Ο ρόλος της βρογχοσκόπησης εδώ είναι η τοποθέτηση του καθετήρα που συνδέεται με την πηγή της ραδιενέργειας εντός  του αποφραγμένου αεραγωγού, συνήθως υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, αφού προηγούμενα έχει προηγηθεί κάποια ενδοβρογχική θεραπεία εκτομής. Για την εκπομπή της ακτινοβολίας χρησιμοποιείται το 192Ir (ιρίδιο 192) , σε δόσεις είτε μικρότερες των 2Gy/h και συνολική δόση 1500-5000 Gy (Low dose-rate -LDR), ενώ σήμερα είναι συνηθέστερο να χορηγείται μεγαλύτερος των 10 Gy/h και συνολική δόση 500-4000 Gy ενώ η δόση ανά συνεδρία είναι περίπου 300-1000 Gy (High dose rate HDL).

Πάνω από 60% των ασθενών ανταποκρίνονται στη βραχυθεραπεία και η ανακούφιση από τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσει βδομάδες ή μήνες. Δημιουργία συριγγίου μεταξύ του αυλού του βρόγχου και δομών του μεσοθωρακίου συμβαίνει σε 6-8% των ασθενών ενώ ο κίνδυνος μιας μεγάλης αιμορραγίας αυξάνει όταν χρησιμοποιείται ψηλής δόσης (15Gy) ακτινοβολία. Σε διάφορες σειρές οι επιπλοκές είναι από 0-42%. Πολλοί συνιστούν πριν από την συνεδρία διερεύνηση με μαγνητική αγγειογραφία ή κλασσική αγγειογραφία για την αποφυγή διάτρησης ενός μεγάλου αγγείου. Υψηλότερη επικινδυνότητας είναι οι ασθενείς που προηγούμενα είχαν υποβληθεί σε εξωτερική ακτινοβολία και θεραπεία με Laser ή διαθερμία. Μικρότερες παρενέργειες όπως η μετακτινική βρογχίτις και η στένωση του αεραγωγού μπορεί να εμφανιστούν μέρες ή εβδομάδες, συνήθως εκδηλώνονται με βήχα και συριγμό  και αντιμετωπίζονται με κορτικοειδή.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία για διάφορες σειρές ποικίλει (Taulette et al. 1998, Yokomise et al. 1998), αλλά όλοι συμφωνούν ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση για χρονικό διάστημα άνω των 6 μηνών.  Στην Ελλάδα υπάρχει εμπειρία της μεθόδου σε περισσότερους από 50 ασθενείς με πολύ καλά αποτελέσματα χωρίς σημαντικές επιπλοκές.

 

2.4       Ενδοπροσθέσεις (Stents)

H τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης (μεταλλική, από σιλικόνη ή άλλο υλικό) έχει καλλίτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με βλάβες της τραχείας και των κύριων βρόγχων παρά σε βλάβες που εντοπίζονται σε λοβαίους ή περιφερικότερους βρόγχους. Ενδοπροσθέσεις από σιλικόνη είναι κατάλληλες για καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες, ενώ μεταλλικές ενδοπροσθέσεις που φέρουν κάλυμμα εξωτερικά ενδείκνυνται για τις κακοήθεις στενώσεις του αυλού. Η χρήση του άκαμπτου βρογχοσκοπίου είναι πρωταρχική για την εισαγωγή, την ακριβή τοποθέτηση και τις μετακινήσεις των ενδοπροσθέσεων από σιλικόνη.  Η τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόσθεσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με το εύκαμπτο, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση συνήθως.

Συνηθισμένες επιπλοκές των ενδοπροσθέσεων από σιλικόνη είναι η μετατόπιση και η πλήρωση του αυλού της με παχύρευστη βλέννη. Μεταλλικές ενδοπροσθέσεις ευνοούν την ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού που καθιστά δύσκολη την απομάκρυνση και επανατοποθέτηση της ενδοπρόσθεσης.

Συρμάτινες ενδοπροσθέσεις θα πρέπει να αποφεύγονται σε κακοήθεις ενδοαυλικές βλαβες, δεδομένου ότι η ανάπτυξη του όγκου διαμέσου των ινών του πλέγματος μηδενίζει τα αρχικά οφέλη από την τοποθέτηση της ενδοπρόσθεσης.

Κυκλοφορούν διάφοροι τύποι Stents: Silicone (smooth - walled Hood, Dumon, Hood, Reynders-Noppen tygon),  Metal (Schneider, Cook-Cianturco),  Hybrid (Schneider corered, Rusch Y).

 

2.5 Διαστολή με μπαλόνι

Η τραχειοβρογχική στένωση που προκαλεί βήχα, δύσπνοια, συριγμό, κατακράτηση εκκρίσεων ή λοιμώξεις, μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτιολογίες. Η ενδοβρογχική φυματίωση, κοκκιωμάτωση Wegener, σαρκοείδωση, καρκίνωμα, τελικοτελική συρραφή του βρόγχου λόγω εκτομής δίκην περιχειρίδος και συρραφή λόγω μεταμόσχευσης είναι οι συνηθέστερες αιτίες. Η διαστολή με μπαλόνι εφαρμόζεται μέσω του ακάμπτου ή του ευκάμπτου βρογχοσκοπίου όταν οι άλλες τεχνικές εκτομής ή και η χειρουργική αφαίρεση είτε αποτύχουν ή δεν αποδώσουν τα αναμενόμενα ή δεν μπορούν να εφαρμοστούν. Ο καθετήρας εμβολεκτομής Fogarty με μικρή ποσότητα αέρα από 1-3 ml ανάλογα με τον αεραγωγό μέσω του ενδοσκοπίου σύρεται συνήθως σε όλη της έκταση της βλάβης μέχρι να επιτευχθεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί στην περίπτωση ενδοβρογχικής στένωσης λόγω καρκινώματος και ανάπτυξης ουλώδους ιστού μετά από Laser διαθερμία φωτοδυναμική θεραπεία ή ενδοβρογιχκή βραχυθεραπεία.

 

2.6 Διαθερμία

Μόλις τα τελευταία χρόνια έγινε δυνατή η εφαρμογή της τεχνικής μέσω του ινοβρογχοσκοπίου διευρύνοντας έτσι το πεδίο δράσης της διαθερμίας.  Η σύγχρονη τεχνολογία μας επιτρέπει να παράγουμε από εξελιγμένες πηγές ενέργειας εναλλασσόμενο ρεύμα υψηλής συχνότητας το οποίο με ειδικούς εύκαμπτους καθετήρες - απλός καθετήρας τύπου θηλιάς, μαχαιρίδιο με λαβίδα βιοψίας hot biopsy-, διέρχεται του βρογχοσκοπίου και μεταφέρεται στους πάσχοντες ιστούς.

Η διέλευση του ρεύματος από το βλεννογόνο μπορεί να προκαλέσει δυο φαινόμενα :

1)  να παράγει θερμοκρασίες κάτω των 100οC , προκαλώντας εξαέρωση του ενδοκυττάριου υγρού και κατά συνέπεια την πήξη του αίματος και την αιμόσταση.

2)  να παράγει μεγαλύτερες και ταχέως αυξανόμενες θερμοκρασίες με αποτέλεσμα την διατομή των ιστών.

Ο ρόλος της διαθερμίας στην αντιμετώπιση των κακοήθων νεοπλασιών είναι κυρίως παρηγορητικός.  Βασική ένδειξη της μεθόδου αποτελεί η απόφραξη των αεραγωγών από κακοήθεις ή καλοήθεις εξεργασίες. Στις καλοήθεις συμπεριλαμβάνονται οι ιατρογενείς αποφράξεις (διασωλήνωση, τραχειοστομία, μετακτινική ίνωση), οι καλοήθεις όγκοι ( ίνωμα, ινολίπωμα, κλπ), ο κοκκιωματώδης ιστός και άλλα .  Μια επίσης βασική ένδειξη είναι η αιμόπτυση.  Η επιτυχία της διαθερμίας να ελέγξει την αιμορραγία σε ορατές βλάβες ξεπερνά το 85%.  Η σύγχρονη διεθνής βιβλιογραφία μας παρέχει περιορισμένο αριθμό μελετών γύρω από την διαθερμία. Στην Ελλάδα η τεχνική εφαρμόζεται στο βρογχολογικό τμήμα της Ευρωκλινικής Αθηνών από το 1999.

Πλεονεκτήματα της Διαθερμίας

Ταχεία ανακούφιση του ασθενούς από την δύσπνοια

Ελαχιστοποίηση του κινδύνου αιμορραγίας

Δυνατότητα πρόσβασης σε περιφερικές βλάβες λόγω της ευκαμπτότητας των καθετήρων που τους επιτρέπει να ακολουθούν τις γωνιώσεις του βρογχοσκοπίου χωρίς να προκαλούν βλάβες στο κανάλι εργασίας του.

Μικρότερη παραγωγή καπνού κατά την καυτηρίαση με αποτέλεσμα την καλύτερη ορατότητα του βρογχοσκόπου, όπως και την μείωση του βήχα από τον ασθενή.

Η όλη διαδικασία γίνεται με τοπική αναισθησία στα πλαίσια μιας απλής ινοβρογχοσκόπησης. Η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο δεν υπερβαίνει τις 4 με 5 ώρες και το αποτέλεσμα είναι ως επί το πλείστον άμεσο.

Μειονεκτήματα της Διαθερμίας

Αυξημένος κίνδυνος ανάφλεξης όταν χρησιμοποιούνται υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου.

Απαιτείται σχολαστικός καθαρισμός της επιφάνειας της βλάβης διότι η παρουσία υγρών, εκκρίσεων ή αίματος προκαλεί μετάδοση του ρεύματος στους γύρω ιστούς με αποτέλεσμα την μείωση ισχύος της διαθερμίας.

Αυξημένη πιθανότητα διάτρησης του βρόγχου ειδικά σε βλάβες με έντονα νεκρωτικό και διηθητικό στοιχείο όπως και στις περιπτώσεις εκείνες που η νόσος αποφράσσει  πλήρως τον αυλό.

Παρά την αιμοστατική δράση της διαθερμίας ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι υπαρκτός, κυρίως σε αγγειοβριθή νεοπλάσματα όπως το καρκινοειδές και τα αμαρτώματα.

Έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις κοιλιακής μαρμαρυγής όταν η διαθερμία εφαρμόζεται σε περιοχές πλησίον της καρδιάς.

 

Αντενδείξεις

Απόφραξη του αυλού από πίεση εκ των έξω.

Η τεχνική αντενδείκνυται σε ασθενείς που φέρουν βηματοδότη λόγω της επίδρασης του ηλεκτρικού ρεύματος στην λειτουργία της συσκευής.

Η επαφή του καθετήρα με τις μεταλλικές ενδοπροσθέσεις (stents), μπορεί να προκαλέσει τήξη και ράγισμα των πλεγμάτων τους.

 

2.6α. Διαθερμία με συσκευή ARGON-PLASMA COAGULATOR

Το βασικό χαρακτηριστικό της τεχνικής είναι ότι στην άκρη του ειδικού καθετήρα παράγεται ιονισμένο αργόν το οποίο παρεμβάλλεται μεταξύ του καθετήρα και του ιστού ως αγωγός του ηλ. ρεύματος. Έτσι αποφεύγεται η επαφή του καθετήρα με τους ιστούς και παράλληλα με την μέθοδο Blend εξασφαλίζεται η αιμοστατική δράση και ο καυτηριασμός των βλαβών.

 

2.7. Κρυοθεραπεία

Είναι παρηγορητική θεραπεία και στηρίζεται στην ιδιότητα της χαμηλής θερμοκρασίας (-20ο C έως - 40o C) να καταστρέφει τους ζωντανούς ιστούς. Στην Πνευμονολογία εφαρμόζεται τις τρεις τελευταίες δεκαετίες στη Γαλλία, Βρετανία και Η.Π.Α. Οι ενδείξεις της τεχνικής είναι η ανακούφιση από τις κλινικές εκδηλώσεις της τραχειοβρογχικής απόφραξης που οφείλονται σε ενδοαυλική μάζα και είναι ίδιες με τις ενδείξεις εφαρμογής Laser ή διαθερμίας δηλαδή, ανακούφιση από τη δύσπνοια, την αιμόπτυση, τον επίμονο βήχα και τη μεταποφρακτική πνευμονία.

Υπάρχουν διαφόρων σχημάτων και ειδών κρυοκαθετήρες άκαμπτοι και εύκαμπτοι (-89ο C) που συνδέονται με βάση παραγωγής κρυογόνου είτε χλωροφθοράνθρακα ή διοξείδιο του άνθρακα, ή υγρό άζωτο ή υποξείδιο του αζώτου.

Η συνεδρία που γίνεται μέσω του ευκάμπτου ή του ακάμπτου βρογχοσκοπίου μπορεί να επαναληφθεί. Οι επιπλοκές είναι όμοιες με τις άλλες τεχνικές δηλαδή, αιμορραγία, πνευμοθώρακας, συρίγγιο, κυκλοφορικές, καρδιακές επιπλοκές, έχουν δε περιγραφεί και θάνατοι.

 

2.8. Γονιδιακή θεραπεία σε νοσήματα του αναπνευστικού

Η γονιδιακή θεραπεία είναι μια μορφή ιατρικής παρέμβασης που αποσκοπεί στη προσωρινή ή μόνιμη τροποποίηση του γενετικού προγράμματος συγκεκριμένων κυττάρων με πρόθεση τη θεραπεία συγγενών ή επίκτητων νοσημάτων του πνεύμονα. Η παρέμβαση στα κύτταρα μπορεί να γίνει έξω από τον οργανισμό (ex vivo) και να ακολουθήσει εμφύτευση στο όργανο στόχοι του ασθενούς ή εναλλακτικά η γενετική τροποποίηση να γίνει στον ίδιο τον ασθενή (in vivo).

Η βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο είναι η ιδανική μέθοδος για την εφαρμογή γονιδιακής θεραπείας σε νοσήματα του αναπνευστικού: είναι ασφαλής, μπορεί να γίνει κατά επανάληψη και διαμέσου του κυτταρολογικού (ψήκτρα, BAL) και του βιοπτικού υλικού που παίρνεται, επιτρέπει σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από έντονη φλεγμονή, όπως είναι η κυστική ίνωση, την εκτίμηση πριν και μετά την εφαρμογή της γονιδιακής θεραπείας. Πρωτότυπο όλων των πρωτοκόλλων γονιδιακής θεραπείας σε νοσήματα αναπνευστικού θεωρείται αυτό που προορίζεται για ασθενείς με κυστική ίνωση, σύμφωνα με το οποίο ανασυνδυασμένος αδενοϊός χρησιμοποιείται ως φορέας υγιούς ανθρώπινου CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) με σκοπό τη σταδιακή μετατροπή στο φυσιολογικό του φαινότυπου των επιθηλιακών κυττάρων του βρογχικού βλεννογόνου ασθενών με κυστική ίνωση.

Η βρογχοσκόπηση με τη δυνατότητα  της άμεσης τοπικής εφαρμογής που παρέχει, είναι ελκυστική επιλογή στη γονιδιακή θεραπεία ιδιαίτερα του καρκίνου του πνεύμονα.

Η τοπική εφαρμογή ιών (ως φορέων υγιούς γενετικού υλικού) που αναστέλλουν την ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων, μπορεί να αποτελεί εναλλακτική ή συμπληρωματική προσέγγιση στη χειρουργική θεραπεία, τη χημειοθεραπεία ή την  ακτινοβολία.

Ως παράδειγμα αναφέρεται η γονιδιακή παρέμβαση για διόρθωση μεταλλάξεων στο γονίδιο p53, οι οποίες συσχετίσθηκαν με την εξέλιξη του καρκίνου του πνεύμονα και την ανάπτυξη αντίστασης στη χημειοθεραπεία και στην ακτινοβολία.

Επίλογος

Με τη βοήθεια των υπολογιστών και της τεχνολογίας των video οι διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες της βρογχοσκόπησης εξελίσσονται γρήγορα. Η χρήση του υπέρλεπτου "baby" βρογχοσκοπίου υπό CT ακτινοσκόπηση θα επιτρέπει προσέγγιση πολύ μικρών και περιφερικών όζων. Ραδιενεργά ενδοβρογχικά stent είναι υπό κατασκευή και όροι όπως 3D bronchoscopy, Cyber Knife και πολλά άλλα κάνουν την εμφάνισή τους στη βιβλιογραφία, ακόμη με τη μορφή αντικειμένων έρευνας, κρατώντας όμως ζεστό το ενδιαφέρον των κλινικών και επεμβατικών πνευμονολόγων.  

 

BIBΛIOΓPAΦIA

1. Yaka Miyaza, Teraomi Miyazawa. The role of endoscopic techniques, Laser – induced fluorescence endoscopy, and endobronchial ultra sonography in choise of appropriate therapy for bronchial cancer. Journal of bronchology, Vol 8, No 1, January 2001 (10-16)

2. Πανάγου Π. Ενδοσκοπική υπερηχογράφηση. Επεμβατική Πνευμονολογία, Εκδόσεις Ε.Π.Ε., Αθήνα 2001 σελ. 185-190

3. Πασσαλίδου Ε. Η μέθοδος του αυτοφθορισμού στη πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Επεμβατική Πνευμονολογία, Εκδόσεις Ε.Π.Ε., Αθήνα 2001, σελ. 191-203

4. Prakash B.S. Udaya. Advances in bronchoscopic procedures. Chest 1999 /116 /5 : 1403-1408 .

5. Sutedja G, Postmas PE. Bronchoscopic treatment of Lung tumors. Lung Cancer 1994;11:1-17

6. Ε. Ζαχαριάδης: Η χρήση Laser στην αντιμετώπιση του βρογχογενούς καρκίνου. Ιατρική 1990, 58(6), 658-665

7. Prakash UBS. Bronchoscopic resection of surgically resectable trachobronchial neoplasms. J. Bronchol 1996; 3:85-87

8. Ton van Boxem, Tom Satedja. Nd-YAG Laser vs Bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic Airway Obstruction. Chest  1999 /116 /4 : 1108-1111

9. Metha AC, J. F. Turner, K.P. Wang. Endobronchial Laser therapy. Clinics in Chest medicine , 1999, Vol 20, number 1, 107-123 .

10. James S. McCaughan, Jr. Survival after photodynamic therapy to non-pulmonary metastatic endobronchial tumors. Lasers in surgery and medicine 1999 , 24:194-201

11. JS McCaughan JS Jr. Photodynamic therapy: a review. Drugs Agig 1999 15(1): 49-68 .

12. Taulette M, Chauvet B, Vincent P. High dose rate endobronchial brachytherapy: results and complications in 189 patients. Eur. Respir. J. 1998, 11:162-167

13. Nomori H, Horio H, Suemasu K. Dumon stent placement via endotracheal tube. Chest 1999, 115: 582-587

14. Noppen M, Schlesser M, Meysman M, D’Hase J, Peche R, Vincken W et al. Bronchoscopic balloon dilatation in the combined management of postintubation stenosis of the trachea in adults. Chest 112 (4) :1136 -40, 1997

15. Moersch HS, Bowing HH: Primary carcinoma of the bronchus treated successfully with surgical diathermy . Ann Surg 1935 , 102 :989-994

16. Hooper RG, Jackson FN: Endobronchial electrocautery. Chest 1988/94/3 : 595-598

17. Ton van Boxem MD, Pieter Postmous MD. Nd-YAG LASER vs Bronchoscopic Electrocautery for Palliation of symptomatic Airway. Obstruction.  Chest 1999 /116/4 : 1108-1112

18. Gerasin VA. Shafirovsky BB. Endobronchial electrosurgery.  Chest 1998, 93:270-274

19. Χ.Παπαγόρας , Ν.Παπανικολάου , Ε.Ζαχαριάδης . Νεώτερες  απόψεις  στην  ενδοβρογχική  θεραπεία  των  αεραγωγών  με  κακόηθες  νεόπλασμα . Πνεύμων , 2000 , 13(2β) , σελ.62-67

20. Βουντετσιάνος Θ., Λυμπερόπουλος Κ., Σουρελέα Σ. Εικονική βρογχοσκόπηση. Επεμβατική Πνευμονολογία, Εκδόσεις Ε.Π.Ε., Αθήνα 2001, σελ. 204-210

21. Eissa NT, Erzuram S. Flexible bronchoscopy in molecular biology. Clinics in Chest medicine, June 2001 Vol. 22, 2

22. Maiwand M.O. The role of cryosurgery in palliation of tracheobronchial carcinoma. Eur. J. Cardiovasc. Surg. 1999, 764-8

23. Sheski F.D., Mathur P.N.  Endoscopic Treament of Early – Stage Lung Cancer. JMCC 7(1):2000, 35-44

24. Becker H.D. Endobronchial Ultrasound of the Airways the Mediastinum. Abstracts from Symposium "Bronchoscopic Disease Management of Lung Cancer".  ERS Congress Madrid, 1999