ΝΕΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΤΗΣ ΓAΣTPOOIΣOΦAΓIKHΣ ΠAΛINΔPOMIKHΣ NOΣOY

Θεόδωρος Ροκκάς

Α.Επ.Καθηγητής,Δ/ντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Νος «Ερρίκος Ντυνάν»

 

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι μία νόσος με αυξανόμενο επιπολασμό που μαστίζει κυρίως τις δυτικές κοινωνίες. Στις αναπτυσσόμενες και ανεπτυγμένες χώρες εκτιμάται ότι το 20-40% του πληθυσμού παρουσιάζει επεισόδια οπισθοστερνικού καύσου (το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ) κατά αραιά χρονικά διαστήματα (από μία φορά την εβδομάδα μέχρι μία φορά το μήνα). Η ΓΟΠΝ είναι μία νόσος, η οποία συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett κτλ.) και χρήζει σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και χειρουργικής επέμβασης. Γι΄ αυτούς τους ασθενείς, η κατανόηση των μηχανισμών της ΓΟΠΝ από τη μία και η αποτελεσματικότερη θεραπεία από την άλλη, μεταφράζεται σε μία ικανοποιητικότερη θεραπευτική προσέγγιση. Οι συμβατικές θεραπευτικές επιλογές για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν αντιόξινα και ταυτόχρονα αλλαγή του τρόπου ζωής, ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων, προκινητικά (αν και σχετικά πρόσφατα η σιζαπρίδη αποκλείστηκε από το FDA λόγω της καρδιο-τοξικότητας που προκαλούσε) και τέλος τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs).

 

ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υπάρχουν αντικειμενικές διαφορές στις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις όσον αφορά στα ποσοστά επιτυχίας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της συνάντησης του GENVAL (1) έκριναν ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής και τα αντιόξινα προσφέρουν ελάχιστο όφελος στη διαβρωτική και τη συμπτωματική οισοφαγίτιδα από ΓΟΠΝ. Περαιτέρω, αναγνωρίστηκε ότι οι PPIs προσφέρουν αποτελεσματικότερη θεραπεία απ’ ό,τι οι αναστολείς των Η2 υποδοχέων (1). Η αναφορά του GENVAL προτείνει τους PPIs ως πρώτης γραμμής φαρμακευτική αγωγή για όλους τους ασθενείς με ΓΟΠΝ, με κριτήριο την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ με το ελάχιστο συνολικό κόστος. Αν υπολογιστεί το πραγματικό συνολικό κόστος, τότε η χρήση των PPIs από την αρχή (θεραπευτική προσέγγιση που ορίζεται διθνώς ως step-down, βλέπε σχήμα 1), έχει σημαντικά μικρότερο κόστος απ’ ότι η παραδοσιακή step-up προσέγγιση (2). Συνεπώς με βάση τα τελευταία δεδομένα η πιο ελκυστική επιλογή είναι η έναρξη θεραπείας της ΓΟΠΝ με PPIs.

Αυτό αντικατοπτρίζει την ανωτερότητα των PPIs συγκρινόμενων με τις άλλες κατηγορίες αντιεκκριτικών (3,4) με κριτήριο την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη χρονικά διατήρηση του pΗ πάνω από το 4 κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Αποτέλεσμα τούτου είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ και η επούλωση της υποκείμενης οισοφαγίτιδας. Οι σημερινοί PPIs επιτυγχάνουν ποσοστά επούλωσης της οισοφαγίτιδας από ΓΟΠΝ στις 4 εβδομάδες γύρω στο 70% (5). Τώρα με την εσομεπραζόλη (ο πρώτος PPI που αναπτύχθηκε ως οπτικό ισομερές και ανήκει στη νέα κατηγορία των iPPI) επιτυγχάνεται σημαντικά αποτελεσματικότερος έλεγχος του οξέος, σε σύγκριση με όλους τους PPIs (6-9), και είναι ο πρώτος iPPI που ξεπερνά το κλινικό standard της ομεπραζόλης στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ (10,12).

 

Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ STEP-DOWN ΣΤΗ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μετά την αρχική θεραπεία επούλωσης, η αγωγή πρέπει να αποκλιμακώνεται για τη μακροχρόνια συντήρηση. Αυτή είναι η κατευθυντήρια αρχή που αποφασίσθηκε στην συνάντηση του GENVAL και η οποία προτείνει ότι η μακροχρόνια θεραπεία πρέπει να αποκλιμακώνεται σε επίπεδα όπου ο έλεγχος των συμπτωμάτων να είναι ικανοποιητικός με το ελάχιστο κόστος (1). Για παράδειγμα, μετά την αρχική θεραπεία επούλωσης με εσομεπραζόλη, 40mg μία φορά την ημέρα (10-12), η επιθυμητή δόση για τη θεραπεία συντήρησης είναι εσομεπραζόλη, 20mg μία φορά την ημέρα (13,14). Ταυτόχρονα η προβλέψιμα υψηλή αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης στον έλεγχο της έκκρισης του γαστρικού οξέος και της ύφεσης των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ, μας δίνει τη δυνατότητα για μία νέα, σύγχρονη και πρωτοποριακή προσέγγιση της αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ. Η εσομεπραζόλη, 20mg έχει αποδειχθεί (κι ενδοσκοπικά) ότι μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με ΓΟΠΝ χωρίς οισοφαγίτιδα σε κατ’ επίκλησιν δοσολογία (on demand) για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, μετά την αρχική θεραπεία των 4 εβδομάδων (15,16).

 

ΑΝΕΞΙΧΝΙΑΣΤΑ ΠΕΔΙΑ

Με την ανατολή της νέας χιλιετίας έχουμε ικανά αποτελεσματικές θεραπείες για τη ΓΟΠΝ και πράγματι, στη διάρκεια των 30 τελευταίων ετών, υπήρξε μεγάλη πρόοδος στην κατανόηση των μηχανισμών της ΓΟΠΝ, όσον αφορά στη διάγνωση και στην αντιμετώπισή της με σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις και αγωγές, με αποκορύφωμα την εσομεπραζόλη. Παρ΄όλα αυτά πολλά σημαντικά ερωτήματα μένουν να διαλευκανθούν:

1. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου όχι μόνο σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, αλλά και σε ασθενείς με μικρά τμήματα οισοφάγου με εντερική μεταπλασία (      ) και οι στρατηγικές αντιμετώπισής του, αποτελούν ακόμα άγνωστο πεδίο.

2. Επιπρόσθετα, η κατανόηση της ΓΟΠΝ σε νεογνά και παιδιά, υπολείπεται αρκετά σε σχέση με τους ενήλικες. Κατά συνέπεια, είναι αναγκαίο να εξαχθούν περισσότερα δεδομένα όσον αφορά στη μακροχρόνια συντήρηση και θεραπεία, άρα και στην καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών κι επιπλοκών της ΓΟΠΝ.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Dent J, Brun J, Fendrick A, Fennerty M, Janssens J, Kahrilas P et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut 1999;44 Suppl 2:S1-16.

2. Johanson J et al. Prevalence of erosive esophagitis (EE) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). DDW 2001; report 1219.

3. Bardhan KD et al. Symptomatic gastro-esophageal reflux disease: double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine. BMJ 1999; Suppl 318:502-7.

4. Bate CM et al. OCTAGON study Omeprazole and Cimetidine Treatment for All grades of Gastro-Oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:755-63 and 1998;12:41-7.

5. Sharma V et al. Meta-analysis of randomised controlled trials comparing standard clinical doses of omeprazole and lansoprazole in erosive esophagitis. Aliment Pharmacol Ther

6. 2001;15:227-31.

7. Lind T et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7

8. Thomson ABR et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than lansoprazole 30 mg during single and repeated administration. Gut 2000;47 Suppl 3:A63.

9. Wilder-Smith C et al. Esomeprazole (E) 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole (P) 40 mg. Gastroenterology 2000;118:A22-3.

10. Wilder-Smith C et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than rabeprazole 20 mg. Gut 2000;47 Suppl 3:A63

11. Richter JE et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.

12. Maton P et al. The impact of baseline severity of erosive esophagitis (EE) on heartburn (HB) resolution in patients treated with esomeprazole or omeprazole. DDW 2001; report 2221.

13. Kahrilas P et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomised controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-1258.

14. Johnson D et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.

15. Vakil NB et al. Esomeprazole is effective as maintenance therapy in GERD patients with healed erosive esophagitis (EE). Gastroenterology 2000;118:A22.

16. Talley NJ et al. Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative GERD: a placebo controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000;118:A658

17. Talley NJ et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative GERD: a controlled trial of “on-demand” therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-54.

18. Lagergren J et al. Symptomatic Gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. New Engl J Med 1999;340:825-31.