OΣTEOΠOPΩΣH AΠO XOPHΓHΣH KOPTIKOEIΔΩN  

A. Φρ. Mιχαηλίδης 

IATPOΣ PEYMATOΛOΓOΣ

 

    H οστεοπόρωση (ΟΠ) από κορτικοειδή (ΚΣ) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Cushing  το  1932. Η εξάπλωση όμως του νοσήματος αυτού έγινε με την χρήση των Κ.Σ. στη θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδος μετά το 1949, με συμπιεστικά κατάγματα οσφύος, ενώ σήμερα συναντάται όλο και συχνότερα. Παράλληλα η σύγχρονη αντιμετώπιση πολλών νοσημάτων όλων των ειδικοτήτων απαιτεί την χρήση ΚΣ φαρμάκων.

    Θα πρέπει εξαρχής να επισημάνουμε πως το σπογγώδες οστούν παρουσιάζει απώλεια της τάξεως του  20% από τον πρώτο χρόνο χορήγησης των ΚΣ που μπορεί να φθάσει μέχρι και 40%, ενώ η συχνότητα  καταγμάτων σε ασθενείς που λαμβάνουν ΚΣ πάνω από 6 μήνες φθάνει στο 30-50 %. Θεωρητικά όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν ΚΣ μπορεί να εμφανίσουν ΟΠ, ακόμη και οι χρόνιοι αναπνευστικοί ασθενείς. (πίνακας 1. )  

Πίνακας 1.
Α.Μείζονες
Μεγάλη συνολική δόση κορτιζόνης
Ηλικία κάτω των 15 ετών ή άνω των 50
Μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία
Β.Δευτερεύοντες
Μακρά διάρκεια κορτικοθεραπείας
Παθήσεις που χαρακτηρίζονται από αυξημένη παραγωγή IL-1 (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα)
Γενετικοί παράγοντες ανάπτυξης οστεοπόρωσης (π.χ. γυναίκα, λευκή φυλή, ακινητοποίηση, λεπτή σωματική κατασκευή κλπ)

    Η οστική απώλεια από χρήση ΚΣ όταν αρχίσει να εμφανίζεται έχει ορισμένα χαρακτηριστικά:

1. Είναι μεγαλύτερη κατά τους πρώτους 6 μήνες.

2. Αφορά κυρίως πλατέα, σπογγώδη οστά.

3. Εμφανίζεται σχεδόν πάντα σε δόσεις άνω των 7,5 mg/d. (Γενικά εξαρτάται  από την  δόση  και  την  διάρκεια  χορήγησης).

4. Είναι δυνητικά αναστρέψιμη.

    Όσον αφορά στην παθογένεια της ΟΠ από ΚΣ δυό είναι οι κύριοι μηχανισμοί πουελέγχουν την εμφάνισή της. Ο πρώτος σχετίζεται με την καταστολή της οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Η δράση των ΚΣ μέσω του μηχανισμού αυτού γίνεται είτε άμεσα μέσω ειδικών υποδοχέων, είτε μέσω της αναστολής της διαφοροποίησης των πρόδρομων Οστεοβλαστών. Ο δεύτερος μηχανισμός δρά μέσω της αύξησης της οστικής απορρόφησης. Με έμμεσο τρόπο μάλιστα, λόγω δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, από την μειωμένη απορρόφηση του Ca από το έντερο, ενώ αμφισβητείται η άμεση δράση των ΚΣ στην Οστεοκλάστη.

    Η επίδραση των ΚΣ στο έντερο και τους νεφρούς έχει μελετηθεί εκτενώς. Έτσι η μείωση της εντερικής απορρόφησης του Ασβεστίου αποδίδεται στη μείωση μιας βιταμινο-D εξαρτώμενης πρωτείνης σύνδεσης του Ca. Παράλληλα η αύξηση της νεφρικής αποβολής του Ca οφείλεται στην μειωμένη επαναρρόφησή του στο σωληνάριο. Αποτέλεσμα όλων αυτών των διαταραχών είναι η ανάπτυξη υπασβεστιαιμίας που με τη σειρά της οδηγεί σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και στην συνέχεια σε σοβαρή οστική απώλεια.

    Επίσης τα ΚΣ τροποποιούν τους υποδοχείς των οστεοβλαστών και έτσι μειώνουν την απάντησή τους στην 1,25(ΟΗ)2Vit D και την παραθορμόνη, γνωστούς οστεοπροστατευτικούς παράγοντες.

    Τα νεώτερα δεδομένα ενοχοποιούν τα ΚΣ και μέσω της δράσης τους στις προσταγλανδίνες (PG). Έχει για παράδειγμα δειχθεί πως αναστέλλουν την σύνθεση της PGE 2.    PG ευνοούν την σύνθεση του κολλαγόνου. Μέσω της αναστολής τους επομένως μειώνεται ο οστικός  σχηματισμός.

    Αλλά και μέσω της δράσης των ΚΣ στις κυτταροκίνες τα ΚΣ παρεμβαίνουν στον οστικό μεταβολισμό. Έτσι μειώνουν για παράδειγμα την αναβολική δράση του TGFβ1  στο οστούν. Τέλος τα ΚΣ καταστέλλουν την παραγωγή  Τεστοστερόνης στους άνδρες και προκαλούν ολιγοαμηνόρροια στις γυναίκες. (Ο υπογοναδισμός και στα δύο φύλλα συνοδεύεται ως γνωστόν από ανάπτυξη ΟΠ)

    Πρόσφατα έχουν προταθεί διάφοροι πολύπλοκοι μηχανισμοί δράσης των ΚΣ σε κυτταρικό επίπεδο. (εικ.1)

    Η βλαπτική λοιπόν δράση των ΚΣ στο οστούν είναι ποικιλόμορφη και πολυπαραγοντική, με αλληλλοδιαπλεκόμενους μηχανισμούς. (εικ. 2)

    Η διάγνωση της οστεοπόρωσης από ΚΣ θα πρέπει να στηρίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία.

    Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, με έμφαση στις δοσολογίες και τις χρονικές περιόδους που έλαβε ΚΣ ο ασθενής οπωσδήποτε θέτει την βάση της διάγνωσης και καθοδηγεί την θεραπευτική σκέψη του κλινικού γιατρού. 

    Τα ακτινολογικά ευρήματα του νοσήματος είναι η ομοιόμορφη λέπτυνση της κάθετης και της οριζόντιας δοκίδωσης των οστών. (εικ. 3) Ειδικά οι σπόνδυλοι εμφανίζονται με ομοιόμορφη  ακτινοδιαπερατότητα  των σωμάτων τους και έντονο περίγραμμα. Καμιά φορά στα μακρά οστά παρατηρούνται και ψευδοπόροι μικροκαταγμάτων εκ κοπώσεως.

    Οι βιοχημικοί δείκτες του οστικού μεταβολισμού παρουσιάζουν την παρακάτω εικόνα:

  1. Ca, P, Vit D: Συνήθως φυσιολογικά

  2. Παραθορμόνη:  Φυσιολογική ή μέτρια αυξημένη.

  3. Aλκαλική φωσφατάση,  Οστεοκαλσίνη:  Προοδευτικά ελαττούμενες λόγω μειωμένης οστεοβλασικής δραστηριότητας. 

  4. Ca  Oύρων:  Συνήθως αυξημένο, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμός

    Η οστική πυκνομετρία μπορεί να συμβάλει στην εκτίμηση της βαρύτητας του νοσήματος, καθώς και στην αξιολόγηση της αγωγής που έχει χορηγηθεί για την αντιμετώπισή του.

    Σε κάθε περίπτωση ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να αποκλείσει άλλες περιπτώσεις δευτεροπαθούς ΟΠ, πριν καταλήξει στην διάγνωση της ΟΠ από χρήση ΚΣ. (πίνακας 2.)  

Πίνακας 2
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Χρόνια ηπατική νόσος
Σ.Cushing
Ν.Graves
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Σ.Δυσαπορρόφησης
Ρευματοειδής αρθρίτις
Κακοήθειες (λευχαιμίες,λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα κ.ά.)
Φάρμακα ( Κυκλοσπορίνη, κορτικοειδή, ηπαρίνη, ορμόνες θυρεοειδούς σε περίσσια, φαινοθειαζίνη, φαινυτοϊνη)
Γενετικές ανωμαλίες (Σ.Enhers-Danlos, Σ Marfan, ατελής οστεογένεση, ομοκυστινουρία κ.ά.)

    Στην αντιμετώπιση του νοσήματος είναι χρήσιμα αρχικά τα γενικά προληπτικά μέτρα:

  1. Χορήγηση  της  μικρότερης  δυνατής  αποτελεσματικής  δόσης  ΚΣ

  2. Χορήγησης  ενός  ΚΣ με μικρή  ημιπερίοδο  ζωής.

  3. Τοπική  χορήγηση  ΚΣ  όπου  είναι  δυνατόν.

  4. Σύσταση  για  σωματική  άσκηση.

  5. Διαιτολόγιο  πλούσιο  σε  Ca  ή συμπλήρωση του αν δεν υπάρχει (800-1000mg/d)  και  πτωχό  σε  NaCl (2-3gr/d)

    Η οστική μάζα του ασθενούς που λαμβάνει ΚΣ πρέπει να μετράται ανά εξάμηνο κατά την έναρξη της θεραπείας και στην συνέχεια ανά ένα έτος. Εάν διαπιστωθεί Tscore ίσο ή μικρότερο από -1, ή παθολογικό κάταγμα, τότε ο ασθενής πρέπει να λάβει ολική ορμονική υποκατάσταση, διφωσφονικά, ή καλσιτινίνη, ή συνδυασμό των φαρμάκων αυτών.

    Η θεραπεία υποκατάστασης για μεν την γυναίκα με μήτρα περιλαμβάνει χορήγηση οιστρογόνων σε συνδυασμό με προγεσταγόνα, για δε την υστερεκτομηθείσα γυναίκα περιλαμβάνει μόνο οιστρογόνα. Η ραλοξιφαίνη, ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs), με αποδεδειγμένη ευεργετική δράση στο οστούν αλλά και στο καρδιαγγειακό σύστημα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση του νοσήματος.

    Από τα διφωσφονικά, μόνο η αλεδρονάτη και η ριζεδρονάτη έχουν ένδειξη από το FDA για την αντιμετώπιση της ΟΠ από ΚΣ. Για την πρόληψη δε του νοσήματος ένδειξη έχει μόνο η ριζεδρονάτη. Μπορούν όμως να χρησιμοποιηθούν και άλλες κατηγορίες διφωσφονικών, όπως η παλαιότερη ετιδρονάτη σε κυκλικό σχήμα με δόση 400mg/d για 15 μέρες που ακολουθείται με χορήγηση ασβεστίου 1gr/d για 75 μέρες. Παράλληλα η καλσιτονίνη κλασσικό φάρμακο που βρίσκεται αναμφισβήτητα πιο κοντά στα βιολογικά φαινόμενα του οστικού μεταβολισμού, μπορεί να χορηγηθεί με ενδορινικούς ψεκασμούς σε δόση 200ui/d.  

    Η συγχορήγηση διαφορετικών θεραπευτικών παραγόντων στην θεραπεία της ΟΠ από ΚΣ δεν έχει εκτιμηθεί επαρκώς. Έχει δειχθεί πάντως πως η συγχορήγηση καλσιτονίνης, ασβεστίου και καλσιτριόλης υπερέχει σε αποτέλεσμα από την χορήγηση του κάθε παράγοντα ξεχωριστά.

     Στον θεραπευτικό χειρισμό του νοσήματος θα πρέπει να έχουμε υπόψη τα παρακάτω:   

 Θεραπεία υποκατάστασης γίνεται σε μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες  ή  σε  αμηνορροικές  εκ  χρήσεως  ΚΣ ενώ σε άνδρες γίνεται χορήγηση  τεστοστερόνης μόνο σε εκείνους που παρουσιάζουν χαμηλή τεστοστερόνη  δίνοντας μεγάλη προσοχή στις αντενδείξεις.

 Η χορήγηση θειαζιδικού διουρητικού (Lasix) γίνεται μόνο επί υπάρξεως ασβεστιουρίας (προσοχή στην κατακράτηση Κ).

Η χορήγηση βιταμίνης D γίνεται μόνο σε ασθενείς  με  ανεπάρκεια (Συνήθως χορηγούμε 25 ΟΗ vit-D 40-60 mg/d, ή vit-D 50.000 ui/w)

    Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για πιθανή ανάπτυξη υπερασβεστιαιμίας ή υπερασβεστιουρίας.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Reid I R., Effects of Glucocorticoids on Bone Mineral Metabolism, Growth and Fractures Rates. Advances in Cotricosteroids A Seminar-in-Print. Adis International Langhorne 1993.

Boumbas D.T., Glucocorticoid Therapy for Immune-mediated Diseases: Basic and Clinical Correlates. Annals of Internal Medicine. 1993; 12:1198-1207.

Adachi J.D., Bensen W G, Hodsman A B. Corticosteroid - Induced Osteoporosis. Seminars in Arthritis and rheumatism. 1993; 6:375-384.

Hall G.M., Daniels M, Doyle D V, Spector T D. Effect of hormone replacement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis patients treated with and without steroids. Arthritis and Rheumatism 1994; 37: 1499-1505. 

Silverman S.L., Management of Corticosteroid - Induced Osteoporosis: A Clinician's Perspective. Calcif Tissue Int. 1992; 50: 101-103.

Goulding N.G., Future strategies for corticosteroid therapy.. Rheumatology1999; 97:697-698.

Avioli L.V., Glucocorticoid effects on Statural Growth. British Journal of Rheumatology 1993; (suppl 2): 27-30.

American College of Rheumatology Task force on Osteoporosis Guidelines. Recomanendations on the prevention and treatment of Corticoid induced osteoporosis. Arthr. and Rheum. 1996; 39:1791-1861. 

Black DM., Cummings SR, Karph DB et al. Randomized trial of effect of aledronate on risk of fractures in woman with existing vertebral fracture. Lancet 1996; 348:1535-1541.

The American Society for Bone and Mineral Research. Primer on the Metabolic Bones Disease and Disorders of Mineral metabolism, Third edition 1996.

Βουδούρης K.Π., Το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον της θεραπείας με κορτικοειδή στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ελληνική Ρευματολογία. 2002; 1: 13-17.

Λυρίτης Γ., Μεταβολικά νοσήματα των οστών και διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων, Αθήνα 1998.