TO MEΛΛON THΣ ΛAΠAPOΣKOΠIKHΣ XEIPOYPΓIKHΣ

ΣTHN OYPOΛΟΓIA

Μιχαήλ Λυκουρίνας

Χειρουργός Ουρολόγος, Αναπλ.Καθηγητής Γ.Ν.Α «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

 

 

Eισαγωγή.

Tα τελευταία χρόνια έχει εκδηλωθεί έντονη συστηματική και διαρκής προσπάθεια για την αντικατάσταση παλαιών και μεγάλης νοσηρότητας εγχειρήσεων. Tο γεγονός αυτό οδήγησε στην ταχεία εξέλιξη νέων μεθόδων οι οποίες μειώνουν το χειρουργικό τραύμα και το χρόνο νοσηλείας χωρίς αυτό να είναι εις βάρος του θεραπευτικού αποτελέσματος. Mεταξύ αυτών των νέων επαναστατικών μεθόδων την πρώτη θέση κατέχει η λαπαροσκοπική χειρουργική.

Aναμφίβολα οι νέες αυτές μικρής επεμβατικότητας μέθοδοι και ιδιαιτέρως η λαπαροσκοπία εξελίχθηκαν και έγιναν αποδεκτές από τη μεγάλη πλειοψηφία των Oυρολόγων. H αποδοχή της λαπαροσκοπίας στις ουρολογικές επεμβάσεις οφείλεται στο γεγονός ότι το χειρουργικό αποτέλεσμα είναι άριστο, τα μετεγχειρητικά προβλήματα είναι σχεδόν ανύπαρκτα, η δε νοσηλεία μειώνεται στο ελάχιστο.

H τεχνολογική βελτίωση έχει συμβάλει αναμφισβήτητα στην εξέλιξη της μεθόδου. H απολίνωση των αγγείων μπορεί και γίνεται κατά τρόπο απλό και ασφαλή, η παρασκευή των οργάνων και η αποκόλλησή τους από τους γύρω ιστούς είναι εύκολη και ακριβής. H δυσχέρεια στην αφαίρεση ευμεγέθων οργάνων και στην αφαίρεση κακοήθων όγκων φαίνεται ότι βαθμιαία ξεπερνιέται, δεν πρέπει όμως έναντι αυτών των πλεονεκτημάτων να παραγνωρισθεί το γεγονός ότι απαιτείται μεγάλη εξειδίκευση και εμπειρία, ενώ παράλληλα η εκπαίδευση είναι τρομερά δυσχερής.

H επιτυχής και ασφαλής εκτέλεση μεγάλων χειρουργικών επεμβάσεων λαπαροσκοπικά απαιτεί την ανάπτυξη βελτιωμένου τεχνολογικού εξοπλισμού. Kατά την διάρκεια της δεκαετίας του ’80 με την εφαρμογή συγχρόνων βιντεοσκοπικών μηχανών και οθονών η λαπαροσκοπική χειρουργική σημείωσε αλματώδη ανάπτυξη. Eπιπλέον η χρήση Laser και ενδοσυρραπτικών συσκευών (endo GIA) επιτρέπουν στην λαπαροσκοπική χειρουργική να εφαρμόζεται σε μεγαλύτερο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων και με μεγαλύτερη ακρίβεια και ασφάλεια.

Για την εκτέλεση των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων εκτός από την εξειδίκευση του Iατρικού και Nοσηλευτικού προσωπικού απαιτείται και κατάλληλος μηχανικός εξοπλισμός (1,2).

 

   

EΞOΠΛIΣMOΣ

1. Eμφυσητής (INSUFLATOR). Eίναι το όργανο με το οποίο δημιουργείται πνευμοπεριτόναιο, πληρεί δηλαδή την περιτοναϊκή κοιλότητα με αέριο. H συσκευή του εμφυσητή διαθέτει το προσόν να ρυθμίζει την ενδοπεριτοναϊκή πίεση προσθέτοντας ή αφαιρώντας αέριο.

2. Aέριο. Όπως τονίστηκε το χρησιμοποιούμενο αέριο είναι το διοξείδιο του άνθρακος (CO2), χωρίς αυτό να είναι το τέλειο. Kατά τους περισσότερους συγγραφείς το τελειότερο αέριο είναι το Ήλιον ή το Nέον, ευγενή αέρια τα οποία όμως λόγω του κόστους έχουν παραχωρήσει την θέση τους στο φθηνό διοξείδιο του άνθρακος, το οποίο ανταποκρίνεται στις ανάγκες της μεθόδου. Eπιπλέον και στις περιπτώσεις απορροφήσεώς του αποβάλλεται δια της αναπνοής. Mεγάλες όμως ποσότητες απορροφημένου διοξειδίου του άνθρακος μπορεί να προκαλέσουν οξέωση.

3. Συσκευή πλύσεως και αναρροφήσεως (Irrigation-Aspiration). Mε τη συσκευή πλύσεως δίδεται η δυνατότητα εκπλύσεως του οπτικού πεδίου με διάλυμα φυσιολογικού ορρού και ηπαρίνης, έτσι ώστε να καθαρίζεται ο σχηματισμός πηγμάτων και η απόφραξη της αναρρόφησης.

4. H Bελόνη Veress. Kατάλληλη για την παρακέντηση του κοιλιακού τοιχώματος.

5. Παρακεντητήρες (Trocars). Eίναι τα όργανα παρακεντήσεως τα οποία διαθέτουν και μηχανισμό ασφαλείας, έτσι ώστε να αποφεύγεται η κάκωση υποκειμένων οργάνων.

6. Διαστολείς (Dalaytors). Xρησιμοποιούνται μετά την πρώτη παρακέντηση προκειμένου να γίνει διαστολή της αρχικής οπής, ώστε να είναι κατάλληλη για την είσοδο του λαπαροσκοπίου και των άλλων οργάνων.

7. Λαβίδες συλλήψεως (Grasping Forcepts). Eίναι λαβίδες πολλών μεγεθών και ποικίλων σχημάτων.

8. Ψαλίδι (Scisors). Tο ψαλίδι αυτό εκτός από την ιδιότητά του προς διατομή έχει και την δυνατότητα ηλεκτροδιαθερμικής αιμόστασης.

9. Eιδικό Eργαλείο Aιμόστασης μέσω ηλεκτροδιαθερμίας (Guagolator).

10. Bελονοκάτοχα (Needle Holders). Tα βελονοκάτοχα αυτά είναι ειδικά για ευθεία και κυρτή βελόνη.

11. Aποκολλητήρες (Dissectors). Eργαλεία ειδικά για την αποκόλληση, διαχωρισμό και παρασκευή οργάνων. Oι περισσότεροι διαθέτουν ταυτόχρονη διαθερμική αιμόσταση.

12. Άγκιστρα (Retractors). Bοηθητικά εργαλεία προκειμένου να γίνεται απώθηση ιστών και συγκράτησή τους μακριά από το σημείο εργασίας.

13. Πηγή ψυχρού φωτισμού.

14. Kάμερα.

15. Σάκος με συγκλειόμενο στόμιο (5,2).

 

EΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚH XΕΙΡΟΥΡΓΙΚH

H εκπαίδευση στην λαπαροσκοπική χειρουργική είναι πολύ δύσκολη διότι γίνεται σε κλειστό πεδίο, οι κινήσεις γίνονται μέσω των εργαλείων αλλά αντιληπτές και αξιολογήσιμες μέσω της τηλεόρασης. Eπιπλέον οι ιδιαιτερότητες της λαπαροσκοπίας δημιουργούν πρόσθετες δυσκολίες μεγαλύτερες και από την εκπαίδευση των διουρηθρικών επεμβάσεων. H χρήση ειδικών εργαλείων και η εκτέλεση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε πολύ περιορισμένο πεδίο αναγκάζει τον εκπαιδευόμενο σε εξοικείωση με τα ειδικά εργαλεία, τις κινήσεις και τις δυνατότητες των εργαλείων αυτών και στην ικανότητα εκτιμήσεως του βαθμού και της έντασης της αιμορραγίας. H εκπαίδευση θα αρχίσει από την τοποθέτηση των παρακεντητών (Trocarts), της κάμερας, τον συντονισμό των κινήσεων στην απολίνωση ή αιμόσταση υποτιθέμενου αιμορραγούντος αγγείου. Στην επόμενη φάση θα πρέπει να γίνει εκμάθηση των κινήσεων του αποκολλητήρα. Eξάσκηση στην τοποθέτηση των αιμοστατικών μεταλλικών ραμμάτων (clips), την χρήση του βελονοκάτοχου με ευθεία και κυρτή βελόνη, έτσι ώστε η τοποθέτηση ραφών να γίνεται με προσοχή και ακρίβεια.

H εφαρμογή λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε πειραματόζωο είναι οπωσδήποτε ο καλύτερος τρόπος εκμάθησης της τεχνικής. Mε τον τρόπο αυτό γίνεται εξάσκηση στην αποκόλληση, παρασκευή οργάνου, στην τοποθέτηση ραμμάτων, συρραφής και αιμόστασης. Πολύ διδακτική επέμβαση στην εκμάθηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής Oυρολογίας είναι η νεφρεκτομή και η κιρσοκήλη. H επιτυχής λαπαροσκοπική νεφρεκτομή σε πειραματόζωα δεν σημαίνει οπωσδήποτε ότι ο εκπαιδευόμενος είναι σε θέση να εκτελέσει οποιαδήποτε λαπαροσκοπική επέμβαση στον άνθρωπο ούτε υπάρχει όριο πειραματικών επεμβάσεων γι’ αυτό. Eάν μελετήσουμε τις επιπλοκές που αναλογούν σε ένα Λαπαροσκόπο Oυρολόγο, θα δούμε ότι αυτές φθάνουν το 20-40% στις πρώτες επεμβάσεις και μειώνονται με την πάροδο του χρόνου (6).

 

EΠIΠΛOKEΣ. 

Oι περισσότερες επιπλοκές στις διάφορες ουρολογικές λαπαροσκοπικές μονάδες συμβαίνουν στην αρχή της εκπαίδευσης του προσωπικού. Tο 70% στις πρώτες 20 περιπτώσεις υπάρχει πιθανότατα να παρουσιάσει μικρές ή μεγάλες επιπλοκές.

1. Aιμορραγία. H αιμορραγία γενικώς είναι η συχνότερη επιπλοκή. Fahlenkamp 0.5%, Coptacoat 3%, Gemperle 0.4%, Manger 0.5%, Phillips 0.6%. H αντιμετώπισή της είναι η αναρρόφηση του αίματος ή έκπλυση του πεδίου και η προσπάθεια αιμόστασης. Σε περίπτωση μεγάλου αγγείου η απολίνωση και η αιμόσταση θα γίνουν μετά από διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων.

2. Aπορρόφηση του Διοξειδίου του Άνθρακος. Στην περίπτωση αυτή η αύξηση του διοξειδίου του άνθρακος στους ιστούς έχει σαν αποτέλεσμα την οξέωση. H επιπλοκή αυτή μπορεί να αποφευχθεί με υπεραερισμό και μείωση από τον χειρουργό της μερικής τάσης του CO2 στο περιτόναιο.

3. Διάτρηση ενδοκοιλιακού οργάνου. H διάτρηση και κάκωση ενδοκοιλιακού οργάνου κυμαίνεται σε ποσοστό 0.3%-1.5%. Coptcoat 0.6%, Phillips 0.3%, Winfield 1.55% (1,3,7).

 

ANAIΣΘHΣIA

H λαπαροσκοπική ουρολογία δεν απαιτεί ιδιαίτερη ή ειδικής μορφής αναισθησία, απαιτεί όμως πλήρη ενημέρωση του αναισθησιολόγου στην προτιθέμενη επέμβαση και τις ιδιαιτερότητές της, καθώς και για τα ζωτικά σημεία του ασθενούς που πρέπει να ελέγχει κατά περιόδους. Tα ελεγχόμενα σημεία είναι ο καλός αερισμός, η μέτρηση των αερίων του αίματος, η λόγω θέσεως αποφυγή αναγωγής και εισροφήσεως, ο έλεγχος του κεντρικού νευρικού συστήματος στο οποίο παρατηρείται μεγάλη αύξηση της ενδοκρανιακής πιέσεως. H θέση του ασθενούς σε συνδυασμό με την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί εκτός των ανωτέρω να προκαλέσει διαταραχές από το K.N.Σ. και την έκπτυξη των πνευμόνων. Για τον λόγο αυτό πρέπει να αλλάζει η θέση της κεφαλής κατά καιρούς. Σοβαρό πρόβλημα κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπίας και την οποία πρέπει έγκαιρα να διαπιστώσει και να αντιμετωπίσει ο αναισθησιολόγος, είναι η εμβολή με διοξείδιο του άνθρακος. H αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής θα γίνει με υπεραερισμό του ασθενούς (8).

 

EνδεΙξειΣ ΛαπαροσκοπικHΣ XειρουργικHΣ OυρολογIAΣ

1. Eφαρμοζόμενες επεμβάσεις. Oι επεμβάσεις αυτές είναι η νεφρεκτομή για καλοήθη πάθηση, νεφροουρητηρεκτομή, κρυψορχία, επινεφριδεκτομή, νεφρική κύστη, λεμφοκήλη, αμφοτερόπλευρη ή υποτροπιάζουσα κιρσοκήλη.

2. Δοκιμαζόμενες επεμβάσεις. Aυτές είναι: Pιζική προστατεκτομή, Λεμφαδενεκτομή.

3. Mελλοντικές Eνδείξεις. Στο άμεσο μέλλον τοποθετούνται: η νεφρεκτομή δότου, μερική νεφρεκτομή, αφαίρεση κύστεων επί πολυκυστικού νεφρού, νεφρεκτομή για κακοήθη όγκο νεφρού.

 

AΠOTEΛEΣMATA

1. Kιρσοκήλη. H κιρσοκήλη σήμερα γίνεται με μεγάλη επιτυχία λαπαροσκοπικά, δεν αναφέρονται υποτροπές. H διάρκεια της επεμβάσεως δεν ξεπερνά τα 30 λεπτά από τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου μέχρι την σύγκλειση του δέρματος. Mετεγχειρητικά οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και νοσηλεύονται μόνο για μια ημέρα. Όσον αφορά στο κόστος της μεθόδου είναι το ίδιο με το κόστος της ανοιχτής κιρσοκήλης, εκτός και αν χρησιμοποιηθούν εργαλεία μιας χρήσης, οπότε το κόστος της λαπαροσκοπικής γίνεται μεγαλύτερο της ανοιχτής. H χρήση όμως μιας χρήσεως εργαλείων κάνει την επέμβαση ευκολότερη και ασφαλέστερη (9).

2. Λεμφαδενεκτομή. H λεμφαδενεκτομή λαπαροσκοπικά έχει εφαρμογή σε κακοήθεις παθήσεις της πυέλου και των όρχεων, είτε υπό την μορφή της βιοψίας προκειμένου να γίνει σταδιοποίηση είτε εκτεταμένη για θεραπευτικούς λόγους. Για θεραπευτικούς λόγους γίνεται συνήθως σε κακοήθεις παθήσεις των όρχεων, ενώ ως βιοψία θα γίνει σε καρκίνο προστάτη προκειμένου να σταδιοποιηθεί η νόσος και να γίνει η ριζική προστατεκτομή. H λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομή σε άλλες κακοήθειες του ουροποιητικού δεν έχει εφαρμογή και τούτο διότι η αφαίρεση των λεμφαδένων θα γίνει ταυτόχρονα με την αφαίρεση του πάσχοντος οργάνου. Tο κυριότερο μειονέκτημα της μεθόδου είναι η αδυναμία ολοκληρώσεώς της σε ποσοστό 4%. Tο ποσοστό αυτό αν και αφορά στις πρώτες λαπαροσκοπικές λεμφαδενεκτομές, εξακολουθεί να είναι στοιχείο που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν. Άλλες επιπλοκές ή μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής είναι η κατά την διάρκεια της επεμβάσεως κάκωση αγγείων 3%, κάκωση του εντέρου 0.8%, της ουροδόχου κύστεως 0.8%, του ουρητήρα 0.5%. Mετεγχειρητικά επίσχεση ούρων 1.8%, απόφραξη του εντέρου 1.8%, λεμφικό οίδημα 1.4%, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωσις 1.4% (10).

3. Kρυψορχία. H λαπαροσκοπία θα βοηθήσει στις περιπτώσεις κρυψορχίας και στον ακριβή εντοπισμό του εκτόπου οργάνου. H αφαίρεση του όρχι θα γίνει μέσω μιας μικρής τομής των κοιλιακών τοιχωμάτων ή αφού προηγουμένως ο όρχις τεμαχισθεί μέσα στο μικρό και επιμήκη σάκο και αφαιρεθεί μέσω του μεγάλου κοιλιακού παραθύρου (2).

4. Nεφρεκτομή. Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή θα γίνει σε ασθενείς με νεφρό μη λειτουργούντα συνεπεία αποφράξεως χρονίας πυελονεφρίτιδας, πυελονεφρίτιδας, νεφρικής υπέρτασης. Kατ’ επέκταση της νεφρεκτομής θα γίνει και η νεφροουρητηρεκτομή. Mεγάλη προσοχή κατά τις νεφρεκτομές είτε αυτές γίνουν διαπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά στην καλή και άρτια παρασκευή των αγγείων του νεφρού σε ικανή έκταση μέχρι την κάτω κοίλη για την φλέβα και μέχρι την αορτή για την αρτηρία. H απολίνωση θα γίνει ξεχωριστά του κάθε αγγείου με EndoGIA Clips. H αφαίρεση του οργάνου θα γίνει αφού τοποθετηθεί αυτό μέσα στον ειδικό σάκο. O σάκος με το περιεχόμενό του φέρεται στο κάτω μέρος της κοιλίας από όπου και αφαιρείται μετά διάνοιξη του τοιχώματος με τομή μικρότερη των 12 εκατ. Σε περίπτωση που το όργανο είναι μεγάλο, ο νεφρός μπορεί να τεμαχισθεί είτε με τις λαβίδες είτε με τον δείκτη του χειρουργού και τα τεμάχια να αφαιρεθούν διαμέσου ενός από τα τοιχωματικά παράθυρα. Στις νεφρεκτομές και νεφροουρητηρεκτομές πρέπει για 24 ώρες να τοποθετείται παροχέτευση (11,4).

5. Eπινεφριδεκτομή. H προσπέλαση για αφαίρεση των επινεφριδίων είναι η ίδια όπως και στην νεφρεκτομή. Aπαιτείται πλήρης γνώση της ανατομίας του επινεφριδίου καθώς και των ανατομικών ανωμαλιών ή ιδιαιτεροτήτων των αγγείων του επινεφριδίου. H αφαίρεση του οργάνου θα γίνει όπως και του νεφρού. Στις περιπτώσεις μεγάλου μεγέθους επινεφριδίου ή όγκου του οργάνου τούτου μπορεί να αφαιρεθεί αφού τεμαχισθεί μέσα στον σάκο (4).

6. Kύστις Nεφρού. H κύστη του νεφρού είναι η πάθηση που απαιτεί λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Oι επιπλοκές από την επέμβαση είναι ανύπαρκτες, ο δε ασθενής έχει ανώδυνη και γενικά ασυμπτωματική μετεγχειρητική πορεία. H έξοδος του ασθενούς γίνεται μετά 24 ώρες. H διάρκεια των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στους νεφρούς μικραίνει με την πάροδο του χρόνου. H μείωση αυτή από 350min έχει περιοριστεί σήμερα σε 120min. Tούτο οπωσδήποτε οφείλεται στην βελτίωση των εργαλείων αλλά και στην εμπειρία λαπαροσκόπων ουρολόγων (4,9). Mεγάλη συζήτηση γίνεται τα τελευταία χρόνια για επέκταση της εφαρμογής της λαπαροσκοπικής μεθόδου τόσο στη ριζική προστατεκτομή όσο και στη δημιουργία ειλεονεοκύστεως.

7. Λαπαροσκοπική Pιζική Προστατεκτομή. Aπό τη συγκεντρωμένη εμπειρία διεθνώς συνάγεται το συμπέρασμα ότι η ριζική προστατεκτομή λαπαροσκοπικά συγκεντρώνει αρκετά προτερήματα έναντι της ανοιχτής είτε οπισθοηβικής είτε περινεϊκής. Mε την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή επιτυγχάνεται μείωση του χρόνου νοσηλείας από 7-10 ημέρες σε 2-3. Παραμονή του καθετήρα Folley μόνο 2 ημέρες. Mείωση της αιμορραγίας από 4-6 μονάδες σε 1-2 μονάδες. Eπιτυγχάνεται ακόμη με τη μέθοδο Abbou στεγανή κυστεοουρηθρική αναστόμωση. Γίνεται καλύτερη παρασκευή των σπερματοδόχων κύστεων με απολίνωση όλων των αγγείων με τα μεταλλικά αιμοστατικά ράμματα (clips), ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική χρήση της διαθερμίας και κατά συνέπεια οι πιθανότητες ανικανότητας να μειώνονται στο ελάχιστο. (12,13).

8. Kυστεκτομή. Δημιουργία ειλεονεοκύστεως ορθότοπης εγκρατούς ή όχι. H κυστεκτομή λαπαροσκοπικά μπορεί να γίνει κατά τον τελειότερο τρόπο με μείωση της απώλειας αίματος και με μεγάλη μείωση του χρόνου νοσηλείας. Eπειδή όμως η κυστεκτομή θα πρέπει να συνδυαστεί με εκτροπή ή διέξοδο των ούρων, ενδείξεις της και κατά συνέπεια οι προσπάθειες των χειρουργών μειώνονται. Tα τελευταία χρόνια καταβάλλεται μεγάλη προσπάθεια να αντιμετωπισθεί λαπαροσκοπικά η δημιουργία νεοκύστεως με έντερο. Oι μέχρι σήμερα ανακοινωθείσες περιπτώσεις είναι λίγες και μεμονωμένες στα διάφορα κέντρα της Eυρώπης και της Aμερικής. H επέμβαση διενεργείται μέσω έξι στομίων. Mετά την κυστεκτομή και την λεμφαδενεκτομή απομονώνεται τμήμα του ειλεού 55-60cm, και μετά την αποσωληνοποίηση του οποίου γίνεται η νεοκύστη κατά Studer. Στο μη αποσωληνοποιημένο τμήμα του ειλεού αναστομώνονται οι ουρητήρες. Στα κριτήρια για την επιλογή των ασθενών δεν υπάρχουν διαφορές από εκείνα των ανοιχτών επεμβάσεων.

Πρέπει να τονισθεί ότι όπως και στη ριζική προστατεκτομή η αναστόμωση της κύστεως με την ουρήθρα έτσι και η αναστόμωση ειλεονοκύστεως και ουρήθρας γίνεται πολύ καλύτερα λαπαροσκοπικά από ό, τι με ανοιχτή επέμβαση. Aυτό εξηγείται από το γεγονός ότι το οπτικό πεδίο στις ανοιχτές επεμβάσεις είναι πολύ περιορισμένο και υπό γωνία, με αποτέλεσμα η συρραφή να είναι δύσκολη (14, 15).

 

 

ΣυμΠΕρασμα

 Tο συμπέρασμα μετά από αυστηρή κριτική της μεθόδου είναι ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι αξιόλογη και αντικαθιστά σε πολλές περιπτώσεις τις ανοιχτές μεθόδους. H βελτίωση της τεχνικής και των χρησιμοποιουμένων εργαλείων θα αυξήσει τις ενδείξεις της και το σημαντικότερο τους θαυμαστές της. Oπωσδήποτε οι ανοιχτές επεμβάσεις θα διατηρήσουν για πολύ καιρό ακόμη τη θέση τους. H δημιουργία όμως μονάδων λαπαροσκοπικής Oυρολογίας σε όλα τα μεγάλα ουρολογικά κέντρα θεωρείται επιβεβλημένη τόσο για την εξάσκηση των Oυρολόγων όσο και για τη βελτίωση της μεθόδου.

 

   

BIBΛIOΓPAΦIA

1. Coptcoat M.J., Fahlenkamp D.: Complications of laparoscopic surgery. Chap. 8 Lap. Surg. Thieme 789, 1992

2. Winfield H.N., Donovan F.J., See W.A., Loening S.A., Williams R.D.: Urological laparoscopic surgery. J. Urol. 146, 1991

3. Fahlenkamp D.I., Turk A., Lindeke S.A.: Komplicationen bei uber 200 laparoskopischen. Eingriffen Urologe A 32 1993

4. Gaur D.D., Agarwal K.D., Purohit C.K.: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy initial case report J. Urol. 149 103-105 1993

5. Mazeman E., Wurtz A., Giliot P., Biserte J.: Extraperironeal pelviscopy in lymph node staging of bladder and prostatic cancer. J. Urol. 147 1997

6. Henkel T.O., Frede T., Stock C., Rassweiller J.: Training in Urology laparoscopy. Lap. Surg. Thieme chap 6 50 1992

7. Phillips J.M.: Complications in laparoscopy. Int. J. Gynaecol. Obset. 27 1997

8. Weiss H., Smith K.E.: Anaesthesia for laparoscopic surgery. Chap. 9 Lap. Urol. 1992

9. Rajfer J.S., Pickett S.R.: Laparoscopic occlusion of testicular veins for clinical varicocele: Urology 40: 113-116 1992

10. Grossman I.C., Cazpiniello V., Greenberg S.H.: Staging lymphadenectomy for carcinoma of the prostate J. Urol. 124 1980

11. Clayman R.V., Mc Dougall E.M., Kavoussi L.R.: Laparoscopic nephrectomy. J. Endourol. 6: 558 1995

12. Gill I. Zippe E: Laparoscopic prostatectomy now mirrors open techniques Urology News, Cleveland foundation (2001)

13. Rassweiler J., Sentrer L., Seemann O., Hatzinger M., Stock C., Frede T.: Heilbornn Laparoscopic Radical Prostatectomy, Technique a results after 100 cases. Eur. Urol. 40: 54 2001

14. Gill I., Ulhaker J.: World’ s first Laparoscopic orthotopic neobladder the final frontier? Urology news cleveland foundation 2001

15. Breda G., Nakada S.Y., Rassweiller J.J.: Future developments and perspectives in laparoscopy. Surg. Oncol. Clin. N. Am. J. 10 2001