ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

 Aθανάσιος Kαρτάλης

Kαρδιολόγος, Eπιμελητής Kαρδιολογική Κλινικής, «Σκυλίτσειο» Γ.Ν.Χίου

 

Εισαγωγή

Το καρδιαγγειακό σύστημα των ασθενών που υποβάλλονται σε γενική αναισθησία και εξωκαρδιακές χειρουργικές επεμβάσεις καταπονείται, αφενός λόγω της καταστολής της μυοκαρδιακής συσταλτικότητας και της αναπνοής, αφετέρου λόγω των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης, της θερμοκρασίας, του όγκου αίματος και της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επιπλέον, οι συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως αιμορραγία, λοίμωξη, πυρετός, αποτελούν μια πρόσθετη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού συστήματος. Έτσι, ένα σημαντικό ποσοστό των θανάτων στις περισσότερες σειρές εξωκαρδιακών εγχειρήσεων είναι αποτέλεσμα καρδιαγγειακών επιπλοκών, όπως ισχαιμίας μυοκαρδίου, αρρυθμιών ή καρδιακής ανεπάρκειας.

Η προεγχειρητική καρδιολογική εξέταση πρέπει να συνεκτιμά την καρδιολογική εικόνα του ασθενούς και το είδος της απαιτούμενης χειρουργικής επέμβασης. Στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση ή σε αυτήν που είναι απαραίτητη για τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης του ασθενούς, ο προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να περιοριστεί στη μέτρηση των ζωτικών σημείων και στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ενώ σε άλλες λιγότερο επείγουσες περιπτώσεις, ο ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές απαντήσεις, συμπεριλαμβανομένης και της αναβολής του χειρουργείου.

Ο καρδιολόγος που διενεργεί προεγχειρητικό έλεγχο δεν πρέπει απλά να δίνει τη συγκατάθεσή του για την επέμβαση, αλλά να κάνει μια συνολική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και του περιεγχειρητικού καρδιολογικού κινδύνου, ώστε ο θεράπων ιατρός και ο αναισθησιολόγος να λάβουν τις σωστότερες αποφάσεις για τη θεραπεία του ασθενούς. Επιπλέον, ο προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να αποτελεί την πρώτη προσεκτική καρδιολογική εκτίμηση του ασθενούς και μπορεί να εντοπίσει και να επιλύσει ένα σοβαρό καρδιολογικό πρόβλημα που δεν ήταν γνωστό στον εξεταζόμενο.

 

Προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου

Λίγοι ασθενείς έχουν τέτοιες επιτακτικές αιτίες για εγχείρηση (ρήξη ανευρύσματος αορτής, διάτρηση εντέρου, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία), ώστε η εκτίμηση του περιεγχειρηρτικού κινδύνου να αποτελεί ακαδημαική άσκηση, καθώς αδυναμία επέμβασης σημαίνει σχεδόν πάντα το θάνατό τους. Στις περισσότερες λοιπόν περιπτώσεις, η εκτίμηση του περιεγχειρητικού κινδύνου αποτελεί σημαντικό τμήμα του ρόλου του συμβούλου καρδιολόγου.  

Πίνακας 1:Κίνδυνος για έμφραγμα μυοκαρδίου ή καρδιακό θάνατο για εξωκαρδιακές επεμβάσεις με κριτήριο το είδος της επέμβασης

Μικρού κινδύνου <1% Μετρίου κινδύνου 1-5% Υψηλού κινδύνου >5%
Βιοψίες

Διουρηθρική προστατεκτομή

Μαστού

Καταρράκτης

Λαπαροσκοπικά

Κεφαλής-Τραχήλου

Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος

Ορθοπεδικές επεμβάσεις

Ουρολογικές επεμβάσεις

Ενδοθωρακικές & ενδοπεριτοναϊκές επεμβάσεις

Επείγουσες επεμβάσεις ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους

Επεμβάσεις στην αορτή

Επεμβάσεις σε περιφερικά αγγεία

Μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις με μεγάλες μεταβολές υγρών - αίματος

O κίνδυνος για έμφραγμα μυοκαρδίου ή καρδιακό θάνατο σε εξωκαρδιακές επεμβάσεις έχει καθοριστεί ανάλογα με το είδος της επέμβασης1. Έτσι, όπως φαίνεται στον Πίνακα 1 υπάρχουν χειρουργικές επεμβάσεις με υψηλό κίνδυνο >5%, μέτριο κίνδυνο 1-5% και χαμηλό κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου ή καρδιακό θάνατο. Ο καθορισμός του περιεγχειρητικού καρδιακού κινδύνου με συνολική αξιολόγηση διαφορετικών παραμέτρων είναι ιδιαίτερα σημαντικός για κάθε ασθενή. Έτσι το 1977, καθιερώθηκε από τον Goldman και συν.2 ένας πολυπαραγοντικός καρδιαγγειακός δείκτης περιεγχειρητικού κινδύνου (Πίνακας 2). Ο δείκτης όμως αυτός, βασίστηκε σε ασθενείς γενικής χειρουργικής του 1970-1980, υποεκτιμώντας τον κίνδυνο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Επίσης, οι υποψήφιοι προς χειρουργείο ασθενείς μετά την δεκαετία του 1990 έχουν νοσήματα που τις προηγούμενες δεκαετίες που ήταν απαγορευτικά για ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση, όπως σταθερή στεφανιαία νόσο. Έτσι, το 1999 εισάγεται από τους και Lee και συν.3 ένας νέος δείκτης καρδιαγγειακού περιεγχειρητικού κινδύνου που συνεκτιμά έξι ανεξάρτητους και σχετικά ίσης αξίας παράγοντες (Πίνακας 3). Η κατάλληλη χρήση των πολυπαραγοντικών αυτών δεικτών, των οποίων η αξία έχει επιβεβαιωθεί σε μεγάλες προοπτικές σειρές ασθενών, μπορεί να συμβάλει στον καλύτερο προσδιορισμό του κινδύνου της κάθε εξωκαρδιακής επέμβασης.  

Πίνακας 2:Δείκτης καρδιαγγειακού περιεγχειρητικού κινδύνου Goldman et al.

  Βαθμοί Αποτέλεσμα
Ηλικία >70 ετών 5  
Έμφραγμα <6 μήνες 10  
Ουρία >50, INR παρατεταμένο, Κ+<3mg/dl, οξέωση, pCO2 >50, pO2 <60mmHg 11 0-5 βαθμοί: Χαμηλού κινδύνου
Σοβαρή αορτική στένωση 3 6-12 βαθμοί: Ενδιαμέσου κινδύνου
Επείγουσα επέμβαση 4 >13 βαθμοί: Υψηλού κινδύνου
Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρακική ή ενδοαορτική επέμβαση 3  
Ρυθμός μη φλεβοκομβικός 7  
>5 ΚΕΣ/λεπτό στο ΗΚΓ 7  
Τρίτος τόνος ή διάταση σφαγιτίδων 3  

 

Πίνακας 3:Δείκτης καρδιαγγειακού περιεγχειρητικού κινδύνου Lee et al.
  Βαθμοί Αποτέλεσμα
Ιστορικό στεφανιαίας νόσου 1  
Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας 1 0-1 βαθμοί: Χαμηλού κινδύνου
Ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου 1 2 βαθμοί: Ενδιαμέσου κινδύνου
Κρεατινίνη >2,0mg/dl 1 >3 βαθμοί: Υψηλού κινδύνου
Iνσουλινοεξαρτώμενος Σ.Διαβήτης 1  
Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρακική ή αγγειακή επέμβαση 1  

Α. Βασική προεγχειρητική κλινική εξέταση

Η λήψη του ιστορικού, η φυσική εξέταση και οι εργαστηριακές εξετάσεις, αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που συμβάλλουν στην αναγνώριση πιθανών καρδιολογικών προβλημάτων κατά την προεγχειρητική εκτίμηση.

Η προσεκτική λήψη του ιστορικού αποσκοπεί στην αναζήτηση, ήδη γνωστών καρδιολογικών προβλημάτων, των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο και συνοδών νοσημάτων. Είναι σημαντικό να αποκλειστεί η ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη), η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και οι συμπτωματικές αρρυθμίες. Σε ασθενείς με γνωστή καρδιακή νόσο είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η βαρύτητα, η σταθερότητα και η πρότερη θεραπεία. Επίσης, ο καθορισμός της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς από τον κλινικό ιατρό με απλά ερωτηματολόγια όπως το Duke Activity Status Index 4 (Πίνακας 4) είναι ιδιαίτερα χρήσιμος, καθώς ο περιεγχειρητικός και μακροπρόθεσμος καρδιακός κίνδυνος είναι αυξημένος σε ασθενείς με κακή λειτουργική ικανότητα. Η λειτουργική ικανότητα εκφράζεται σε μεταβολικά ισοδύναμα (ΜΕΤ). Ένα ΜΕΤ αντιστοιχεί με την κατανάλωση οξυγόνου στην ηρεμία ενός ατόμου ηλικίας 40 ετών και βάρους 70 κιλών και είναι 3,5 ml/kgr/min. Η λειτουργική ικανότητα διαιρείται σε αρίστη >7 ΜΕΤ, μέτρια 4-7 ΜΕΤ και κακή <4 ΜΕΤ. Η χρήση του Duke Activity Status Index (Πίνακας 4) βοηθάει τον κλινικό ιατρό στην εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς, αλλά δεν παρέχει ένα αντικειμενικό μέτρο αυτής, όπως επιτυγχάνεται με τη δοκιμασία κόπωσης.

Πίνακας 4:Εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας με βάση τον δείκτη Dukes Activity Status
1 MET Να μπορεί ο ασθενής να φροντίσει τον εαυτό του

Να μπορεί να πάει στην τουαλέτα

Περπάτημα σε ευθεία 1-2 τετράγωνα

Εκτέλεση ελαφρών οικιακών εργασιών (π.χ.ξεσκόνισμα)

>4METs Άνοδος ενός ορόφου

Σεξουαλική επαφή χωρίς διακοπή

Περπάτημα στην ευθεία με 6km/h

Ελαφρύ μικρής διάρκειας τρέξιμο

Επιτέλεση εξωτερικών εργασιών (π.χ.φτυάρισμα)

>7METs Συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες (π.χ. τένις, κολύμβηση) 

<4 METs: κακή λειτουργική ικανότητα

4-7 METs: μέτρια λειτουργική ικανότητα

7 METs: άριστη λειτουργική ικανότητα

Κατά την φυσική εξέταση γίνεται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και από τα δύο χέρια, ψηλαφάται ο αρτηριακός σφυγμός στα άκρα και τις καρωτίδες και η καρδιακή ώση. Ακόμη, είναι απαραίτητη η ψηλάφηση της κοιλίας για αναζήτηση τυχόν κοιλιακού ανευρύσματος και η επισκόπηση των άκρων για ύπαρξη οιδήματος. Γίνεται η ακρόαση της καρδιάς, εκτιμώντας τους καρδιακούς τόνους και εντοπίζοντας τυχόν φυσήματα, και τέλος η ακρόαση των πνευμόνων.

Από τις εργαστηριακές εξετάσεις το προεγχειρητικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς υπάρχουσες αλλοιώσεις μπορεί να συμβάλουν στην διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπαθειών, καρδιακής υπερτροφίας, στον εντοπισμό αρρυθμιών, διαταραχών αγωγής, και άλλων οργανικών καρδιακών νοσημάτων. Απαραίτητη για τον προεγχειρητικό έλεγχο είναι η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος, γενικής αίματος και βιοχημικών.

Β. Χειρισμός των χειρουργικών ασθενών με βάση το διεγχειρητικό καρδιακό κίνδυνο.

Ο χειρισμός των προς χειρουργείο ασθενών μπορεί να βασιστεί στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής καρδιολογικής εταιρίας και του Αμερικανικού κολεγίου καρδιολογίας του 1996.1

Έτσι, ασθενείς με ασταθή στεφανιαία σύνδρομα (πρόσφατο έμφραγμα, ασταθή στηθάγχη, βαριά σταθερή στηθάγχη), μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, ηλεκτρική αστάθεια (σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες, 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός), ή σοβαρού βαθμού αορτική στένωση, αποτελούν λόγους αναβολής του χειρουργείου, εφόσον αυτό δεν είναι επείγον. Σε περίπτωση που είναι αδύνατη η αναβολή της επέμβασης, πρέπει να δοθούν οδηγίες για την περιεγχειρητική αγωγή και την καλύτερη καρδιολογική παρακολούθηση του ασθενούς.

Ασθενείς χαμηλού περιεγχειρητικού κινδύνου, όπως καθορίζεται με τη χρήση των δεικτών (Πίνακες 2,3), και με μέτρια ή άριστη λειτουργική ικανότητα (Πίνακας 4) οδηγούνται σε χειρουργική επέμβαση, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνεται ανεξάρτητα ο περιεγχειρητικός κίνδυνος. Εκείνοι με κακή λειτουργική ικανότητα μπορεί να χρήζουν περαιτέρω ελέγχου σε πιο εξατομικευμένη βάση

Ασθενείς υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου (Πίνακες 2,3), οδηγούνται σε εντατικότερη αντιμετώπιση με αποτέλεσμα την καθυστέρηση ή και αναβολή της επέμβασης.

Σε ασθενείς με ενδιάμεσο περιεγχειρητικό κίνδυνο (Πίνακες 2,3), πρέπει να προσδιοριστεί η λειτουργική ικανότητα του ασθενούς (Πίνακας 4) και ο ειδικός για την επέμβαση κίνδυνος (Πίνακας 1).

1. Αυτοί με ενδιάμεσο περιεγχειρητικό κίνδυνο, που θα υποβληθούν σε μικρού κινδύνου επέμβαση (Πίνακας 1) δεν χρειάζονται επιπλέον έλεγχο.

2. Αυτοί με ενδιάμεσο περιεγχειρητικό κίνδυνο, που θα υποβληθούν σε ενδιάμεσου κινδύνου επέμβαση (Πίνακας 1), πρέπει να έχουν μέτρια ή άριστη λειτουργική ικανότητα

3. Αυτοί με ενδιάμεσο περιεγχειρητικό κίνδυνο, που θα υποβληθούν σε υψηλού κινδύνου επέμβαση (Πίνακας 1) πρέπει να έχουν άριστη λειτουργική ικανότητα, ενώ οι ασθενείς με μέτρια ή κακή λειτουργική ικανότητα χρήζουν περαιτέρω ελέγχου με αναίμακτες μεθόδους.

Γ. Συμπληρωματική προεγχειρητική εκτίμηση

Σκοπός του συμπληρωματικού προεγχειρητικού ελέγχου είναι η αντικειμενική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς, η ανάδειξη τυχόν υπάρχουσας ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή σοβαρής αρρυθμίας, και η εκτίμηση του περιεγχειρητικού κινδύνου και της μακροπρόθεσμης πρόγνωσης.

Είναι επαρκώς τεκμηριωμένο, ότι όταν το κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας, το οποίο συνήθως εκτιμάται με υπερηχοκαρδιογράφημα, είναι λιγότερο από 40% αυξάνει ο κίνδυνος μιας εξωκαρδιακής χειρουργικής επέμβασης.

Η προεγχειρητική δοκιμασία κόπωσης με ή χωρίς ραδιοισοτοπική μελέτη καθορίζει τον κίνδυνο περιεγχειρητικών καρδιακών συμβαμάτων. Η βαρύτητα και η έκταση της ισχαιμίας και η λειτουργική ικανότητα επηρεάζουν την πρόγνωση.

Οι φαρμακευτικές δοκιμασίες κόπωσης συνιστώνται σε ασθενείς που δεν μπορούν να κάνουν δοκιμασία κόπωσης με άσκηση. Τα περιεγχειρητικά συμβάματα σχετίζονται με το μέγεθος της ισχαιμίας (αναστρέψιμα ελλείμματα) του σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου με θάλλιο και χρήση διπυριδαμόλης. Το δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα με δοβουταμίνη αποτελεί μια νέα φαρμακευτική δοκιμασία κόπωσης, όπου προγνωστική σημασία έχει η εμφάνιση νέας διαταραχή της κινητικότητας.

Η προεγχειρητική 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ, συμβάλει στην καλύτερη μελέτη των αρρυθμιών και διαταραχών αγωγής. Επίσης, στην ανάδειξη σιωπηλής ισχαιμίας μόνο σε ασθενείς με ήδη γνωστή στεφανιαία νόσο.

Τέλος, σε στεφανιογραφία πρέπει να οδηγούνται οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδίως αυτοί με πιθανή πολυαγγειακή νόσο με το ενδεχόμενο να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Ειδική για τη νόσο προσέγγιση

Α. Ισχαιμική καρδιοπάθεια

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί τον πιο καθοριστικό παράγοντα της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Η επίπτωση περιεγχειρητικού εμφράγματος αυξάνει 10-50 φορές σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα σε σχέση με αυτούς με ελεύθερο ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Πρόσφατα, με την προσεκτική αιμοδυναμική παρακολούθηση και τη ρύθμιση της οξυγόνωσης των ασθενών κατά την επέμβαση, παρατηρήθηκε επανέμφραγμα 6% σε εγχειρήσεις μέσα στους 3 μήνες μετά το έμφραγμα και μόνο 2% σε επεμβάσεις μεταξύ 3-6 μηνών 5. Έτσι, οι προγραμματισμένες επεμβάσεις πρέπει να γίνονται 6 μήνες μετά το έμφραγμα, ενώ οι σωτήριες για τη ζωή του ασθενούς ανεξάρτητα καρδιαγγειακού κινδύνου. Ασθενείς με καλή λειτουργία της αριστεράς κοιλίας μετά το έμφραγμα, όπως εκτιμάται με υπέρηχο καρδίας, και καλή ανοχή στην κόπωση είναι σε θέση να χειρουργηθούν με μικρό απόλυτο κίνδυνο 4-6 εβδομάδες μετά το έμφραγμα. Ακόμη, αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη τα τελευταία 5 χρόνια ή έχουν περάσει 6 μήνες από τυχόν αγγειοπλαστική και είναι κλινικά σταθερός, χωρίς επανεμφάνιση ενοχλημάτων ή σημείων ισχαιμίας, η πιθανότητα περιεγχειρητικού εμφράγματος είναι πολύ μικρή. Τέλος, αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε στεφανιογραφία ή δοκιμασία κόπωσης την τελευταία διετία και τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά δεν χρειάζεται επιπλέον έλεγχος, εκτός αν εμφανίστηκαν νέα σημεία ισχαιμίας ή μεταβολή στα συμπτώματα από τον τελευταίο έλεγχο. Σε ασθενείς με γνωστή στεφανιάια νόσο είναι απαραίτητη η λήψη ΗΚΓ αμέσως μετά την επέμβαση και καθημερινά για 2 μέρες και συνιστάται η μέτρηση καρδιακών ενζύμων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε αυτούς με ΗΚΓ/κες αλλοιώσεις.

Β. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Η παρουσία της αποτελεί μείζονα παράγοντα περιεγχειρητικού κινδύνου, με τη θνητότητα να αυξάνει με την επιδείνωση της λειτουργικής κατηγορίας. Επειδή η περιεγχειρητική θνητότητα εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς κατά το χρόνο της εγχείρησης παρά το τυχόν σοβαρότερο λειτουργικό στάδιο που είχε βρεθεί ο ασθενής κατά το παρελθόν συνιστάται η αντιμετώπιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σταθεροποιώντας τον ασθενή για 1 εβδομάδα τουλάχιστον πριν από κάθε προγραμματισμένη επέμβαση. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χρήση των διουρητικών, ώστε να αποφευχθεί η υποκαλιαιμία και η υποογκαιμία. Οι αφυδατωμένοι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε έντονη υπόταση στην πρώτη φάση της αναισθησίας. Το περιεγχειρητικό καρδιογενές πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται στο 2%των ασθενών χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, στο 6% αυτών με καλά ελεγχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια και στο 16% αυτών με στοιχεία συμφόρησης πριν το χειρουργείο 6. Η χρήση δακτυλίτιδας πρέπει να περιορίζεται μόνο στους ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια λήψης αυτής, καθώς η χορήγηση της συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοεγχειρητικών βραδυαρρυθμιών.

Γ. Βαλβιδικές παθήσεις και μυοκαρδιοπάθειες

Σε όλους τους ασθενείς με βαλβιδική νόσο επιβάλλεται η χορήγηση προφυλακτικής θεραπείας για ενδοκαρδίτιδα σύμφωνα με τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής καρδιολογικής εταιρίας και του Αμερικανικού κολεγίου καρδιολογίας του 1996 7.

Η σοβαρή στένωση αορτής είναι αυτή με το μεγαλύτερο περιεγχειρητικό κίνδυνο και ιδίως αν είναι συμπτωματική συνιστάται αναβολή της επέμβασης.

Σε μετρίου βαθμού μιτροειδική στένωση είναι επιβεβλημένος ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας περιεγχειρητικά, καθώς η μεγάλη ταχυκαρδία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα. Σε σοβαρού βαθμού στένωση μιτροειδούς η επέμβαση πρέπει να γίνει μετά τη διόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας.

Στην ανεπάρκεια αορτής η ταχυκαρδία μειώνει τη διαστολική περίοδο και έτσι το χρόνο και τον όγκο παλινδρόμησης.

Οι ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς ωφελούνται από τη μείωση του μεταφορτίου και τη χορήγηση διουρητικών.

Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα πρέπει να λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα και να γίνεται προσεκτική ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής. Ασθενείς που θα υποβληθούν σε μικροεπεμβάσεις (οδοντιατρικές, επιφανειακές βιοψίες), συνιστάται να μειώσουν για σύντομο διάστημα το INR κάτω από 1,4, ενώ αμέσως μετά την επέμβασή τους να συνεχίσουν κανονικά την αντιπηκτική αγωγή τους. Σε ασθενείς που κινδυνεύουν από αιμορραγία με αντιπηκτική αγωγή από το στόμα ή από θρομβοεμβολικά επεισόδια χωρίς αντιπηκτική αγωγή, συνιστάται η περιεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης.

Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για τους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια οι οποίοι δεν ανέχονται την υποογκαιμία, αφού αυτή οδηγεί σε μείωση του προφορτίου που είναι απαραίτητο για τη διατήρηση της καρδιακής παροχής, και σε αύξηση της απόφραξης του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας. Η ραχιαία αναισθησία είναι σχετική αντένδειξη στους ασθενείς αυτούς λόγω της τάσης μείωσης της φλεβικής επιστροφής από την περιφερική αγγειοδιαστολή. Τέλος, είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η χορήγηση κατεχολαμινών, καθώς μπορεί να αυξήσουν τη δυναμική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας. Απαραίτητη στους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι η χορήγηση χημειοπροφύλαξης για ενδοκαρδίτιδα.

Δ. Αρρυθμίες και διαταραχές αγωγής

Οι αρρυθμίες μπορεί να είναι εκδήλωση της βαρύτητας της υποκείμενης δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή στεφανιαίας νόσου και συνεπώς αποτελούν συχνά δείκτες αυξημένης πιθανότητας περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, απουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας, δεν αποτελούν παράγοντα κινδύνου για καρδιακές επιπλοκές. Οι κολπικές αρρυθμίες είναι συχνά δείκτης κολπικής διάτασης και η παρουσία υπερκοιλιακού, μη φλεβοκομβικού ρυθμού αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση περιεγχειρητικών επιπλοκών.

Οι ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό καθώς και αυτοί με δευτέρου βαθμού τύπου ΙΙ χρειάζονται μόνιμο ή προσωρινό βηματοδότη. Το ίδιο και οι ασθενείς με διαλείποντα πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Οι ασθενείς με πρώτου βαθμού και δευτέρου βαθμού τύπου Ι κολποκοιλιακό αποκλεισμό, όπως και οι ασθενείς με διδεσμικό αποκλεισμό, δεν χρειάζονται βηματοδότη κατά το χειρουργείο, εκτός αν στο ιστορικό υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο οπότε χρειάζεται επιπλέον έλεγχος. Όταν πρόκειται να υποβληθεί ένας ασθενής με μόνιμο βηματοδότη σε επέμβαση με ηλεκτροκαυστήρα υπάρχει κίνδυνος δυνητικά επικίνδυνης αλληλεπίδρασης. Έτσι, είναι σημαντικό το ουδέτερο ηλεκτρόδιο της μονάδας καυτηρίασης να τοποθετείται όσο το δυνατό μακρύτερα από το μόνιμο βηματοδότη, και η ηλεκτροκαυτηρίαση να γίνεται κατά ριπές και όχι συνεχώς. Ο ασθενής βέβαια, είναι συνδεδεμένος με monitor ΗΚΓ παρακολούθησης.

Ε. Υπέρταση

Πολλές μελέτες8 έδειξαν, ότι η μέτρια υπέρταση δεν είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για περιεγχειρητικά καρδιακά συμβάματα. Η καλή προεγχειρητική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μειώνει την περιεγχειρητική ισχαιμία Αντιμετώπιση οξέων επεισοδίων υπέρτασης γίνεται με χορήγηση καπτοπρίλης υπογλωσσίως, ή χορήγηση β- αποκλειστών ή νιτρωδών ενδοφλεβίως. Η χορήγηση νιφεδιπίνης υπογλωσσίως έχει κριθεί επικίνδυνη.

Διεγχειρητική αντιμετώπιση

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής εταιρίας και του Κολεγίου Καρδιολογίας¹, η επιτυχής αντιμετώπιση του άλγους επιφέρει μείωση κατεχολαμινών και της υπερπηκτικότητας του αίματος.

Ακόμη, η περιεzγχειρητική χορήγηση β- αναστολέων είναι απόλυτη ένδειξη σε ασθενείς με στηθάγχη, σε ασθενείς με συμπτωματικές αρρυθμίες ή υπέρταση. Πιθανόν ωφέλιμη κρίνεται, η περιεγχειρητική χορήγηση β- αναστολέων σε ασθενείς με πολλούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Απαραίτητη κρίνεται, η διεγχειρητική χορήγηση χορήγηση νιτρωδών σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με σημεία ενεργού ισχαιμίας, χωρίς υπόταση. Πιθανόν ωφέλιμη κρίνεται, η προφυλακτική αγωγή με νιτρώδη για υψηλού κινδύνου ασθενείς για πρόληψη μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Αποτελεί αντένδειξη η χορήγηση νιτρωδών σε ασθενείς με υπόταση ή υποογκαιμία.

Μετεγχειρητική αντιμετώπιση

Κατά την έξοδό του ο ασθενής, πρέπει να λάβει οδηγίες για την αντιμετώπιση των καρδιολογικών προβλημάτων. Επίσης, πρέπει να γίνει προσπάθεια τροποποίησης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, όπως έλεγχος της υπέρτασης, του σ. διαβήτη, της υπερχοληστερολαιμίας και διακοπή καπνίσματος. Ο γιατρός που κάνει την προεγχειρητική εκτίμηση, ίσως να είναι ο πρώτος καρδιολόγος με τον οποίο έρχεται σε επαφή ο ασθενής και ίσως παίξει σημαντικό ρόλο, τόσο στην άμεση όσο και στη μακροπρόθεσμη επιβίωσή του.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ACC/AHA Task force report: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 93:1278, 1996.

2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: multifactional index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures N. Engl. J Med. 297:845, 1977.

3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al: Derivation and prospective validation of simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 100: 1043, 1999.

4. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham KA, et al: the Duke Activity Index Status. J Am Coll Cardiol. 64: 651, 1989.

5. Rao LK, Jacobs KN, and El-Ert AN: Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology 59: 499, 1983.

6. Goldman L, Caldera DL, Southwick FS, et al: Cardiac risk factors and complications in noncardiac surgery. Medicine 57: 357, 1988

7. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association: Circulation 96: 358, 1997

8. Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al: The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 118: 504, 1993.